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医***院***HOSPITAL手术知情同意书姓名：***住院号：***
医
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院
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HOSPITAL
手术知情同意书
姓名：***
住院号：***
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性别：男姓名：*** 年龄：65岁 住院号：***
性别：男
尊敬的患者：
您好！
根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。
疾病介绍和治疗建议
疾病介绍和治疗建议
【术前诊断】【拟行手术指征及禁忌症】急性阑尾炎的治疗首选手术，保守治疗可能病情加重，并有阑尾坏疽穿孔引发弥漫性腹膜炎的危险。无手术禁忌症。【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.开腹阑尾切除术--创伤大，一般无需全身麻醉，切口感染几率较高，花费低。2.保守治疗：给予积极抗感染治疗，病情可能好转或治愈，但保守过程中有腹痛加重、阑尾化脓、穿孔的风险，经过保守治疗后可能转为慢性阑尾炎，以后反复发作。【建议拟行手术名称】腹腔镜阑尾切除术【手术目的】去除病灶，缓解症状，减少因反复感染诱发或影响原发病的治疗因素。【手术部位】下腹部【拟行手术日期】格式化【拒绝手术可能发生的后果】功能改变，病情加重，继发腹膜炎，手术治疗将更加困难，手术风险更大。【患者自身存在高危因素】 。【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材
【术前诊断】
【拟行手术指征及禁忌症】急性阑尾炎的治疗首选手术，保守治疗可能病情加重，并有阑尾坏
疽穿孔引发弥漫性腹膜炎的危险。无手术禁忌症。
【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：
1.开腹阑尾切除术--创伤大，一般无需全身麻醉，切口感染几率较高，花费低。
2.保守治疗：给予积极抗感染治疗，病情可能好转或治愈，但保守过程中有腹痛加重、阑尾化
脓、穿孔的风险，经过保守治疗后可能转为慢性阑尾炎，以后反复发作。
【建议拟行手术名称】腹腔镜阑尾切除术
【手术目的】去除病灶，缓解症状，减少因反复感染诱发或影响原发病的治疗因素。
【手术部位】下腹部
【拟行手术日期】格式化
【拒绝手术可能发生的后果】功能改变，病情加重，继发腹膜炎，手术治疗将更加困难，手术
风险更大。
【患者自身存在高危因素】 。
【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材 超声刀
手术一次完成
□自费 √部分自费 √超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）
手术潜在风险和对策
医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解任何手术麻醉都存在风险。
我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；
术中肠管损伤；3) 术后腹腔内出血，可能需要行二次手术；
术后腹腔感染，盆腔脓肿，出现发热、腹痛、腹泻；
术后阑尾残端破裂致脓肿形成；6) 术后门静脉炎、肝脓肿及脓毒症；
7) 术后粪瘘、腹壁窦道形成；8) 阑尾残株炎，残端囊肿、残株癌；
9) 术后粘连性肠梗阻；10) 术后胃肠道出血，应激性溃疡，严重者死亡；
急性、慢性阑尾炎误诊可能；
伤口积液、感染、裂开、延迟愈合或不愈合，瘘管及窦道形成，切口疝；
二氧化碳气腹造成的并发症：气体栓塞、皮下气肿、术后右侧肩背部疼痛等；
如果卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，褥疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等；
我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医师陈述：
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存
在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名：[医师签名]术者签名：[术者签名]签名日期：[签名日期]
在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名：[医师签名]
术者签名：[术者签名]
签名日期：[签名日期]
患者知情选择
1、我的医生已经
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