长沙市实验雨花中学教职工健康情况摸排表.docxVIP

长沙市实验雨花中学教职工健康情况摸排表.docx

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长沙市实验雨花中学教职工健康情况摸排表

老师您好!下面这份问卷是为了对您的工作生活心理方面作个了解,请您仔细阅读每一个题目,按照自己的想法填写,每个题目没有对错之分;并且,此调查结果是保密的,请放心作答。

您的姓名:[填空题]*

_________________________________

您的性别:[单选题]*

○男

○女

您的年龄?[填空题]*

须周岁

_________________________________

您的身份证号?[填空题]*

_________________________________

您的籍贯?[填空题]*

如:湖南长沙

_________________________________

您的联系方式?[填空题]*

_________________________________

您的学历?[填空题]*

_________________________________

您进入本单位的时间?[填空题]*

如:2023年9月1号

_________________________________

是否单身[单选题]*

○是

○否

您近几年是否患有重大疾病[单选题]*

如填“是”,请注明该疾病具体名称

○是

○否

近三年,您家里是否遭遇重大变故?[单选题]*

○是

○否

请具体描述一下此变故[填空题]*

_________________________________

依赖于(题目:近三年,您...)第1个选项

老师您好!请仔细地阅读每一条,然后根据最近一星期以内下述情况影响您的实际感觉,在五个答案里选择一个最适合你的答案,现在开始吧!(1.没有2.很轻3.中等4.偏重5.严重)

1.头痛[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

2.神经过敏,心中不踏实[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

3.头脑中有不必要的想法或字句盘旋[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

4.头昏或昏倒[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

5.对异性的兴趣减退[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

6.对旁人责备求全[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

7.感到别人能控制你的思想[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

8.责怪别人制造麻烦[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

9.忘记性大[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

10.担心自己的衣饰整齐及仪态的端正[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

11.容易烦恼和激动[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

12.胸痛[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

13.害怕空旷的场所或街道[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

14.感到自己的精力下降,活动减慢?[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

15.想结束自己的生命[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

16.听到旁人听不到的声音[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

17.发抖[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

18.感到大多数人都不可信任[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

19.胃口不好[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

20.容易哭泣[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

21.同异性相处时感到害羞不自在[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

22.感到受骗,中了圈套或有人想抓您[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

23.无缘无故地突然感到害怕[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

24.自己不能控制地大发脾气[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5.严重

25.怕单独出门[单选题]*

○1.没有

○2.很轻

○3.中等

○4.偏重

○5

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