口腔知情同意书大全.pdfVIP

蓝洁

一、拔牙(báyá)知情允许书

姓名：性别(xìngbié)：年龄：

诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙

时间。如有以下情况请主动(zhǔdòng)告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自

行负责。

1.药物(yàowù)及麻醉过敏史、手术史

2.血液病(血友病、血小板减少(jiǎnshǎo)性紫癜、白血病、贫血等)

3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等

4.口腔恶性肿瘤及放疗史

5.处于月经期或者妊娠期哺乳期

在实行牙拔除术时，普通无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可

能浮现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或者对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨

骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感

染、皮下气肿等并发症,如浮现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。

拔牙注意事项

1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出

2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内

吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应即将到医院复诊

4.拔牙后浮现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或者到医院复诊

5.普通拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）

上述内容医生已向我详细解释，我已彻底理解。我愿意承担治疗可能浮现的风险并遵从医

嘱，配合医生完成全部治疗并允许支付所需全部费用。

患者签字：

医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

年月日

1

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蓝洁

二、牙根管治疗(zhìliáo)允许书

姓名(xìngmíng)：性别：年龄：

诊断：

1、牙髓治疗应用于牙髓炎或者已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方

法是根管治疗，其过程较为复杂(fùzá)，费用较高。

2、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法(fāngfǎ)，需要经过根管豫备、封药、充填和

拍摄多张X线片（普通两到三张）才干完成整个疗程。

3、由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或者根尖定位仪对根管系统进行大致了解，

遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或者其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断(shéduàn)

在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为

根管充填材料的一部留在根管中，不会对机体有

4、根管豫备或者根管充填后一周内可能会浮现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、

伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。

5、牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），

有些患者会感到患牙不适。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时

复查。

6、对常规根管治疗术无法治疗或者治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。

7、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或者遵医

嘱及时行全冠或者桩核冠修复。

8、医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。对于治疗效果不

佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。

上述内容医生已向我详细解释，我已彻底理解。我愿意承担治疗可能浮现的风险并遵从医

嘱，配合医生完成全部治疗并允许支付所需全部费用。

患者签字：医生签字：

受委托人／法定监护人签字：

与患者关系：

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