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- 2023-12-12 发布于浙江
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潍坊市人民医院日间手术评估表
日间手术评估表(就诊评估)
姓名：性别：年龄：登记号：
诊断
合并症
生命体征
体温℃,血压mmHg,心率次/分，测量时间年月_日
感染性指标
填写阳性指标，阴性请写阴性
凝血功能
血、尿常规
血型、血糖
心、肺功能
肝、肾功能
既往史
过敏史
专科情况
自理能力
完全自理□,部分自理□不能自理□
交通条件
市内□,周边口，跨市□
医保
城乡居民□,职工医疗□
商业□,无□
家庭支持
良好□,一般□,差□
术前宣教
有□,无□
评估结果
麻醉会诊
患者/授权委托人/法定代理人签名：
与患者关系：
接诊医师：
签名日期：年月日
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