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潍坊市人民医院日间手术评估表
日间手术评估表(入院评估)
姓名：性别：年龄：登记号：
诊断
合并症
生命体征
体温_℃,血压_mmHg,心率次/分，测量时间年月日
感染性指标
填写阳性指标，阴性请写阴性
凝血功能
血、尿常规
血型、血糖
心、肺功能
肝、肾功能
既往史
过敏史
专科情况
手术预计时间
h
麻醉方式
局麻□,全麻□
硬膜外□,其他□
术前处置
洗澡□,备皮□
留置尿管
需要□,不需要□
出血风险
高□,中等□,低□
气道受损
严重□,中度□,轻度□
术后饮食恢复
快□,慢□
术后止疼
口服药物□,其他口
自理能力
完全自理□部分自理口，不能自理
交通条件
市内□,周边□,跨市二
医保
城乡居民□,职工医疗□
商业□,无□
家庭支持
良好□,一般□,差□
术前宣教
有□,无□
评估结果
手术日期
目前情况
患者/授权委托人/法定代理人签名：
与患者关系：
手术医师：
签名日期：年月日
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