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腹股沟疝手术中医源性血管损伤的防范及处理

来源：中国实用外科杂志

【摘要】医源性血管损伤相对比较常见，多见于邻近血管区域的

各类手术，而在以往传统的（有张力）腹股沟疝修补术中，血管损伤

的发生比较少见。近年来随着无张力疝修补术的普及，网片修补材料

的应用，尤其是应用网片的腹膜前间隙疝修补术，时有血管损伤的发

生，严重者导致死亡。避免血管损伤需要术者熟悉腹股沟区血管解剖，

正确掌握各种腹股沟疝修补术式及网片应用，一旦手术导致血管损伤

等并发症，及时分析原因并正确处理，均能将腹股沟疝手术中医源性

血管损伤的危害降到最低。

医源性血管损伤多见于邻近血管区域的各类手术，而腹股沟疝手

术是普通外科最常见和最基本的手术，在以往传统的（有张力）腹股

沟疝修补术中，血管损伤较少见。近年来随着无张力疝修补术的普及，

网片修补材料的应用，尤其是应用网片的腹膜前间隙疝修补术，时有

血管损伤的发生，严重者导致死亡。本文结合文献和笔者的体会，阐

述对腹股沟疝术中血管并发症的防范及处理。

1.腹壁下血管的损伤

髂外动静脉在腹股沟韧带上约1cm处发出腹壁下血管，在腹膜外

脂肪层沿内环口内侧斜行向内上方走形，因其走行较为固定，术中通

常可直视或扪及而不易损伤，然而复发疝病人或疝囊疝环较大、腹膜

外脂肪厚时，在分离、结扎疝囊颈或缝合缩窄内环时均可能损伤腹壁

下血管，尤其是出现腹膜外脂肪瘤或精索脂肪瘤，腹壁下血管可能包

裹于脂肪组织中而扪及不确切，在缝合固定网塞时可能误缝造成损伤

或局部血肿。术中出现腹壁下血管小的穿刺损伤时，尤其是静脉损伤，

多采取局部压迫的方法，常能有效止血，但若损伤动脉，建议将出血

的腹壁下血管结扎，以免术后出现严重的腹膜外出血或血肿。

笔者曾收治1例李金斯坦手术方式修补腹股沟疝术后病人，手术

医师回忆因疝环较大，采用间断缝合缩窄内环，后发现有少量渗血，

没有引起警惕，放置引流管后关闭切口，术后给予止血药物治疗。病

人第2天出现术区皮肤及腰部发绀（紫绀），引流血液不多。经保守

治疗3天，发绀（紫绀）面积逐渐扩大，终因病人出血过多、高龄、

基础疾病过多而死亡。此病人治疗过程提示：

（1）在内环的修复缩窄中警惕腹壁下血管的损伤，尤其在斜疝

嵌顿需要松解疝囊颈时，不应剪开疝囊颈内侧部分，应剪开其外侧，

以避免损伤通过疝囊颈内侧的腹壁下动静脉；

（2）因腹壁下血管位于腹膜前间隙，术中若没有分离至此间隙，

损伤后少量的出血不能及时发现，若引流管置于腹外斜肌腱膜下则不

能充分引流；

（3）术后补液输血、止血等措施往往不能有效止血，根据病情，

若出血无停止迹象，应及时再次手术探査止血。

2.死亡冠血管损伤

死亡冠是腹股沟区一个特殊的血管。包括髂外血管及其分支与闭

孔血管在耻骨支表面的吻合支，以及异常起源的闭孔血管。死亡冠血

管直径约2.0～4.2mm，主要走行于耻骨上支表面，下行于髋臼或耻

骨上支内面，向内下方向进入闭孔，或与闭孔血管相吻合。本血管外

科中心通过解剖51具尸体（102侧）标本发现国人的死亡冠血管出现

率高，发生率为76.5%。死亡冠吻合环分支的变异很多，按RuSu分

型主要分为3型：动脉型、静脉型和混合型，而每一型又分几种亚型。

腹股沟疝修补术常常会将耻骨梳韧带作为一个固定点，而死亡冠血管

位置多在此范围内产生变异，因此，容易损伤。一旦损伤，血管断端

回缩至盆腔或闭膜管，其止血将非常困难，有大出血导致死亡可能。

因此，有“死亡冠”之称。

Pungpapong等首次报道了在腹腔镜疝修补手术中，在腹膜前间

隙分离疝囊时，有伤及死亡冠血管的可能性，由于网片固定后，遮挡

了部分组织，更加大了损伤血管的可能性。笔者在工作中收治过2例

在外院疝修补术中损伤死亡冠血管而出现后腹膜巨大血肿的病人。2例

病人主要因术者在分离腹膜前间隙时，暴力或锐性分离而导致出血，

且不能明确出血点。予以大量明胶海绵和纱布填塞腹膜前间隙均无法

止血。

1例病人术中及时请会诊，因考虑出血来自死亡冠吻合支可能性大

（图1），笔者会诊时取出填塞纱布，即刻用止血纱填塞，用手指将止

血纱布压向小骨盆边缘的耻骨梳韧带部位，持续加压近3h，同时采用

抗休克措施，观察半小时未再出血，病人最终脱离危险。

另一例病人术后出现后腹膜血肿，且逐渐增大，手术医生非