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肠道手术后肠瘘的发生与对策——重症医学医生的视角1整理版
病例2整理版患者，男性，72岁。既往有消化道溃疡病史10余年。因“突发上腹部胀痛1天”于6月19日入院。查体：T36.8℃，P95次／分，R21次／分，Bp146／89mmHg，腹膨隆，全腹肌紧张，伴全腹部压痛、反跳痛，全腹未触及明显异常包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），听诊肠鸣音未闻及腹部CT：腹腔游离气体，提示空腔脏器穿孔。诊断：1.消化道穿孔2.急性腹膜炎急诊行剖腹探查术：十二指肠溃疡伴穿孔
远端胃大部切除（毕－Ⅱ式）+十二指肠残端造瘘术3整理版
术后第三天4整理版胸闷、呼吸浅快、两肺哮鸣音右上腹引流管见约425ml黄褐色液体引出，考虑“十二指肠残端瘘可能，腹腔感染存在”。右上腹皮管冲洗引流、泰能针0.5ivgttq8h抗感染
术后第六天5整理版引流管内急切口敷料见血性液体，考虑腹腔内出血。去甲肾上腺素针8mg加入100ml生理盐水内从冲洗管内滴入，血凝酶静推、盆腔皮管冲洗。患者反复腹腔出血，但引流通畅无明显腹腔积液，考虑残端渗血可能，不排除溃疡出血。次日做DSA
胃十二指肠上动脉主干栓塞6整理版
术后第八天7整理版患者出现高热40.0℃，血压92/55mmHg,去甲肾（0.15ug/kg/min）床边B超提示左膈下积液,B超引导下行“左膈下积液穿剌术”血培养报告阴性杆菌，肝功能、肾功能持续恶化，无尿，考虑感染性休克、MODS，转入ICU
CRRT+Picco8整理版
亚胺培南针500mgq6h+替考拉宁针400mgqd抗感染，予奥曲肽针0.3mgq12h泵入护肝、护胃、退黄、补充白蛋白、血浆等治疗9整理版
第十天10整理版血、腹腔培养提示：产气肠杆菌，耐碳青霉烯类改左氧氟沙星0.5qd+替加环素50mgq12h复查CT发现：腹腔引流管（双套管）离瘘口有一定距离，十二指肠引流管过深再次行“腹腔冲洗引流+十二指肠残端造瘘管更换+空肠营养管置入术”
11整理版
目前血流动力学逐渐稳定机械通气已停CRRT，尿量恢复，肝功能好转出现肾上腺皮质功能不全，小剂量氢考维持仍经常性出现畏寒发热有好转，但任重道远。。。。。12整理版
问肠瘘为何物，让人生不如死。80%发生于手术后，吻合口破裂占第一位。在70年代以前病死率在50%~60% ，至今仍在5%~20%。 期手术失败率80%。感染是肠瘘治疗失败和死亡的主要原因13整理版
肠外瘘分类RubenG.J.TreatmentStrategiesin135ConsecutivePatientswithEnterocutaneousFistulas.WorldJSurg(2008)32:445–4514整理版
调查10年174例肠瘘患者，手术后86%，死亡率13%15整理版
报道的死亡率RubenG.J.TreatmentStrategiesin135ConsecutivePatientswithEnterocutaneousFistulas.WorldJSurg(2008)32:445–4516整理版
肠外瘘的原因-致瘘原因例数%手术后并发症84872肠外瘘主要发生于手术后肠切除吻合口52244(72.6%)，死亡率为（6.3%）手术损伤27723腹腔脓肿引流404.2肠外伤(未经处理或遗漏)12410.6急性胰腺炎、感染675.7数据来源：南京军区总医院炎性肠病625.31971.1~2000.12收治肠其他(腹腔感染/放射性损害)675.7外瘘病人1168例17整理版
我院近10年术后肠瘘的情况病例数死亡例数死亡率全院871314.9%ICU10660%18整理版
肠外瘘发生的病理生理改变内稳态失衡营养缺乏感 染机体与器官的功能受损MODS或加重某一器官的原有病变19整理版
感染出血MOD营养不良营养不良20整理版
JoseL.SystematicManagementofPostoperativeEnterocutaneousFistulas:FactorsRelatedtoOutcomes.WorldJSurg(2008)32:436–4421整理版
感染所致的炎性反应22整理版
WarrenL.SepsisandEndothelialPermeabilityengljmed363;7nejm.orgaugust12,201023整理版血管完整性受到破坏
肠瘘合并腹腔感染的治疗液体复苏、电解质平衡引流方式的进步①引流方式改进②腹腔脓肿的微创治疗③腹腔开放疗法生长抑素的应用营养支持、免疫调控血液净化外科手术治疗、封堵治疗24整理版
肠外瘘早期复苏休克：复苏液体治疗血管活性药物电解质失
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