家庭健康档案登录表格.docx

自定义档案号：□□□□□□□□

电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□

家 庭 健 康 档 案

（主档案部分）

户 主:

家庭成员：共成员姓名：

家庭地址：

联系电话：建档医生：建档日期：

人(男 人,女 人)

区(县/州) 街道(镇/乡)

居委会(村) 路 号(室)

年 月 日

市 社区卫生服务中心（站）

福建省卫生厅统一印制

一、家庭基本情况：

编号与户主关系姓名性别

编号

与户主关系

姓名

性别

出生日期

居住状况

户 主

年

月

日

□□

1

身份证号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

现居住地地址

街道(镇/乡)

居委会(村)

年

月

日

路

□□

号

室

2

身份证号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

现居住地地址

街道(镇/乡)

居委会(村)

月

日

路

□□

号

室

年

3

身份证号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

现居住地地址

街道(镇/乡)

居委会(村)

月

日

路

□□

号

室

年

4

身份证号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

现居住地地址

街道(镇/乡)

居委会(村)

路

□□

号

室

年

月

日

5

身份证号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

现居住地地址

街道(镇/乡)

居委会(村)

路

号

室

（二）、非户籍成员一览表

编号

编号

与户主关系

姓名

性别

出生日期

居住状况

年

月

日

□□

1

身份证号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍地址

年

月

日

□□

2

身份证号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍地址

年

月

日

□□

3

身份证号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍地址

年

月

日

□□

4

身份证号码

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

户籍地址

居住状况编码：

01：长住（户籍） 02：长住（非户籍） 03：住外辖区（户籍）

04：长外出（不在本市） 05：不详

二、居民个人情况：

1、基本资料：

姓 名： 电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□

父亲姓名： 母亲姓名： 自定义档案号：□□□□□□□□联系电话： 工作单位：

01、户口性质：□本市 □外来

02、民 族：□汉族 □其他

03、身 高: cm 体 重： Kg

04、婚姻状况：□未婚□已婚□分居□离异□丧偶

05、文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学以上

06、职业状况：□工人□个体户□家务□待业□行政干部□教师□医务人员

□职员□离退休□学生□农民□下岗□无业□其他07、医药费用承担：□医保□公费□自费□其他

08、过敏史：□有□无□不详

09、血型：□A型□B型□AB型□O型□不详

10、□是否迁出/迁出日期 年 月 日 □是否死亡/死亡日期 年 月 日

11、签了保健合同：□是 □否

2、健康危险因素：

⑴吸烟情况：□不吸□过去吸现在不吸□吸烟；吸烟持续时间 年；平均日吸烟量支

⑵饮酒情况：□不饮或不常饮□饮酒:饮酒持续时间 年;平均日饮量 毫升

⑶药物依赖情况：□安眠药□吗啡□其他

⑷饮食习惯：□喜甜食 □偏咸 □偏淡□一般

⑸每天以哪类食物为主：□素食□荤食□混合

⑹每天进食鲜水果：□100g以下 □100-300g □300g以上

⑺运动方式：□步行□骑自行车□太极拳□气功 □体操

□球类 □跑步 □跳舞 □游泳□其它

⑻参加次数：□每周三次 □每周三次□极少运动

⑼运动时间：□30分钟 □30分钟

⑽居住条件(通风、采光、宽畅情况)：□差□一般□较好□良好

⑾既往病史（包括医疗事件、生活事件）：

⑿预防接种史：

⒀家族史（只限于亲生父母）:□有□无 □不详

高血压

父

□

母

□

肺结核

父

□

母

□

心脏病

□

□

精神疾病

□

□

脑血管病

□

□

白内障

□

□

糖尿病

□

□

先天性耳聋

□

□

序号3

序

号

发生日期

问题名称

解决日期

问题进展情况

年 月 日

年 月 日

年 月 日

年 月

年 月

年 月

日日

日

序号药 名

序

号

药 名

用药日期

剂量、用法

停止/变更日期

不良反应

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

年

月

日

5、暂时性健康问题

问题名称 发生日期

就诊日期

症状、体症 治疗与指导意见

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

年 月

日

日期SO

日期

S

O

A

P

序

号

7、周期性健康检查表

日期 年 月 日

项目

年 月 日 年 月 日 年 月 日

自我感觉

身高体重血压

□良好

□一般

□不适

□良好

□一般

□不适

□良好

□一般

□不适

□良好

□一般

□不适

心

一

般 肺

检