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配合比设计委托单

委托编号：2023- 口有见证送检 口普通送检 口监督送检

工程名称

监督编号

委托单位

委托人

联系电话

见证单位

见证人

联系电话

监督单位

工程部位

样品处置

不退样

项目

口混凝土配合比

设计依据

《普通混凝土配合比设计规程》JGJ55-2011

《普通混凝土拌合物性能试验方法标准》GB/T50080—2016

《普通混凝土力学性能试验方法标准》GB/T50081—2019

口砂浆配合比

设计依据

《砌筑砂浆配合比设计规程》JGJ/T98-2010

《建筑砂浆基本性能试验方法标准》JGJ/T70—2009

样品数量

A混凝土配合比：水泥50kg,砂80kg,碎石120kg,外加剂等材料适量（使用外加剂、掺合料时，请注明品种名称并提供使用说明书）

B砂浆配合比：水泥砂浆配合比：水泥10kg,砂40kg；混合砂浆配合比：水泥10kg,砂30kg,石灰膏10kg；外加剂等其他材料适量，并请注明品种，提供使用说明书。

混凝±配合比

序号

配合比类型

设计强度等级

坍落度（mm）

水泥

砂

碎石

生产厂家（品牌）

品种强度等级

种类

产地

品种

规格（mm）

产地

1

2

3

外加剂名称

掺合料名称

二维码组号

样品编号

砂

浆

配

4

比

序号

配合比类型

设计强度等级

稠度

水泥

砂

石灰膏

生产厂家（品牌）

品种强度等级

种类

产地

1

2

3

外加剂名称

掺合料名称

二维码组号

样品编号

收款金额

组 元

收样日期20年月日收费人

收样人

备注

说明：1、委托方确认检测项目、保证所提供样品和资料的真实性，按时支付检测费用、领取报告。

2、见证人确认对有见证送检样品的代表性和取样、送样的真实性负责，如实签名。

3、检测单位保证检测的公正性，对委托方提供的样品及其有关资料保密。

地址： 邮编： 电话： （收样室）、 （传真）