门脉高压手术手术知情同意书.docxVIP

医院******HOSPITAL手术知情同意书姓名：***住院号：***

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手术知情同意书

姓名：***

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性别：男姓名：*** 年龄：65岁 住院号：***

性别：男

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

疾病介绍和治疗建议

疾病介绍和治疗建议

术前诊断：[新建L单元]手术指征：门脉高压食管胃底静脉曲张有并发静脉破裂大出血可能，且患者合并脾功能亢进，白细胞及血小板计数明显下降，有自发性出血风险，应积极手术治疗。相关检查未见绝对手术禁忌。

术前诊断：[新建L单元]

手术指征：门脉高压食管胃底静脉曲张有并发静脉破裂大出血可能，且患者合并脾功能亢

进，白细胞及血小板计数明显下降，有自发性出血风险，应积极手术治疗。相关检查未见绝对

手术禁忌。

拟行手术方式：[填写手术方式]

替代医疗方案：根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

1、内镜静脉曲张硬化剂注射术、经内镜静脉曲张套扎术：为治疗急性食管曲张静脉破裂出血最常用方法之一。

2、经颈静脉肝内门体静脉分流术：可明显降低门脉压力，减少出血风险，但可能出现支撑管进行性狭窄和梗阻、并发肝功能衰竭、肝性脑病等并发症。

3、选择性门体分流术：能有效控制门静脉高压食管胃底曲张静脉破裂出血，肝性脑病发生率低于其他全门腔静脉分流术。但操作困难，出血量较多，吻合口血栓发生率也较高，且常致淋巴漏和乳糜胸水，术后腹水并发率明显升高。

4、脾切除+贲门周围血管离断术：最为有效，是目前治疗食管胃底曲张静脉出血的主要术式。且手术损伤较小，对病人负担小，手术死亡率也低。

5、肝移植术：为终末期肝病的有效措施，术后生活质量较高、远期效果良好，但有费用昂贵、供肝短缺、需要终身服用免疫抑制剂等缺点。

手术目的：

手术目的：去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。

手术部位：上腹部

手术部位：上腹部

拟行手术日期：[手术日期]。手术预计一次完成。

患者自身存在高危因素：无。

患者自身存在高危因素：无。

高值医疗耗材：无。

术后主要注意事项：注意术后静脉血栓形成。手术潜在风险和对策1) 心脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；2) 术中根据具体情况决定具体术式；3) 术中血管出血，严重者导致休克，生命危险；4) 术中损伤肝脏，胰腺，肾脏，输尿管等周围脏器，产生胆汁瘘、胰瘘、肾积水等相应并发症，重者生命危险；脾切除术后一过性血小板升高，血栓风险，以及脾热，免疫功能紊乱等风险。5) 行贲门周围血管离断术，术后可出现食管、贲门部位缺血溃疡坏死，腹膜炎等，迷走神经损伤等，导致相应功能障碍，术后胃瘫等；6) 术中损伤周围大血管导致大出血，术中淋巴管损伤导致淋巴瘘，术中损伤周围神经导致相应暂时或永久功能障碍；7) 术后肝功能衰竭，肝性脑病，意识障碍等，对症治疗；分流血管如脾静脉、左肾静脉或下腔静脉血栓形成，肾淤血功能障碍，门脉高压症状复发，吻合口内膜增生、再狭窄或闭塞；8) 术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，生命危险；9) 术后感染，包括切口感染、肺部感染、泌尿系感染等，严重者可导致败血症；10)术后肝脏原发疾病不能纠正，可能继续发展加重；术后肝硬化、门脉高压等症状不缓解；11)术后腹腔出血、消化道出血，严重者需二次手术；12)术后心血管意外、脑血管意外；13)术后胃溃疡，应激性溃疡导致胃肠道大出血；14)术后伤口积液、脂肪液化、皮缘坏死，愈合不良、伤口裂开，切口疝等；15)术后下肢深静脉血栓形成，可能并发致命性肺栓塞可能，需要对症抗凝、溶栓或下腔静脉滤器植入等；16)其他不可预计的意外或风险。医师陈述：

术后主要注意事项：注意术后静脉血栓形成。

手术潜在风险和对策

1) 心脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；

2) 术中根据具体情况决定具体术式；

3) 术中血管出血，严重者导致休克，生命危险；

4) 术中损伤肝脏，胰腺，肾脏，输尿管等周围脏器，产生胆汁瘘、胰瘘、肾积水等相应并发

症，重者生命危险；脾切除术后一过性血小板升高，血栓风险，以及脾热，免疫功能紊乱等风

险。

5) 行贲门周围血管离断术，术后可出现食管、贲门部位缺血溃疡坏死，腹膜炎等，迷走神经

损伤等，导致相应功能障碍，术后胃瘫等；

6) 术中损伤周围大血管导致大出血，术中淋巴管损伤导致淋巴瘘，术中损伤周围神经导致相

应暂时或永久功能障碍；

7)