人工膝关节表面置换术手术知情同意书TKA.docxVIP

XXXX医院手术知情同意书

科室 床号 病案号 患者姓名 性别 年龄

尊敬的患者：您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

【术前诊断】

【建议拟行手术名称】人工膝关节表面置换术

【手术目的】改善生活质量、恢复关节功能

【手术部位】左侧/右侧膝关节

【拟行手术指征及禁忌症】膝关节疼痛、活动受限

【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）

根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

①保守治疗，口服消炎止疼药物治疗，治疗目的在于减轻疼痛，长期服药可能出现肝肾功能损害。

②手术治疗，行膝关节融合术，膝关节加压融合术膝关节对合面大，故单用关节内融合即可得到坚强的骨性愈合。有时为使外观近乎正常，将髌骨作为关节外融合的植骨。膝关节融合的方法很多，其中以加压融合术的优点为多，操作简单，愈合率高，愈合时间短，为临床广泛采用。需要作膝关节融合的病人，常伴有不同程度的挛缩畸形，如拟单靠融合时多切除骨质来矫正畸形，必然使原来已经短缩的肢体更短，影响肢体功能与身体平衡。

【拟行手术日期】

【拒绝手术可能发生的后果】膝关节疼痛、活动受限症状加重，严重者需卧床医 【患者自身存在高危因素】

师