人工膝关节翻修术手术知情同意书TKR.docxVIP

XXXX医院手术知情同意书

科室 床号 病案号 患者姓名 性别 年龄

尊敬的患者：您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。

【术前诊断】

【建议拟行手术名称】人工膝关节翻修术

【手术目的】控制感染，改善生活质量

【手术部位】左侧/右侧膝关节

【拟行手术指征及禁忌症】膝关节置换术后、感染松动

【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）

根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：

①保守治疗，应用抗菌药物控制感染，应用万古霉素控制感染

②手术治疗，行假体取出、旷置手术，如术中见患者出现关节内感染，行假体取出、旷置术，术后给予患者应用万古霉素抗感染治疗，术后3月行髋关节置换术。

③手术治疗，行膝关节假体取出术后融合术，是治疗严重膝关节置换术后感染、松动的常用方法，可迅速缓解膝关节疼痛症状，术后膝关节固定于伸直位。

④手术治疗，截肢术，为治疗严重膝关节置换术后感染、松动的最终手段。

【拟行手术日期】

【拒绝手术可能发生的后果】感染无法控制，引起全身感染

【患者自身存在高危因素】

医 【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材

□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和高