《伤寒论》结胸证与阳明腑实证的病机探讨.docxVIP

《伤寒论》结胸证与阳明腑实证的病机探讨

张仲景在《伤寒论》中使用了398种脉象，创造了113种处方，这为后世中医临床制定了辨证论治的基本原则。张仲景辨证论治的基本内涵是根据病因、病症,把握病机发展趋势,针对病机而因势利导,配以最恰当的治方。笔者在临床上起初没有经验,生搬硬套仲景方,结果疗效不佳,而后得到名师点拨,再认真研读《伤寒论》的相关论述,才悟到学用仲景方之经验,运用自如,效如桴鼓。

1辨治阳明胃家实

结胸证和阳明腑实证分别是《伤寒论》太阳病和阳明病中的重要证型,结胸证出自《伤寒论·辨太阳病脉症并治下》,该篇自首条128条至143条的辨证论述中,连续阐述结胸证的各种情况,并附以施治的原则、方法和方药;阳明腑实证出自《伤寒论·辨阳明病脉症并治》,该篇之第一条,即179条就论及“胃家实”证,随后逐条阐述阳明病的诊治,至208条详细论述了阳明腑实证的病症、病机和治方。

结胸证和阳明腑实证的典型方证是大陷胸汤证和大承气汤证。张仲景在《伤寒论》第134条中写道:“太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气烦躁,心中懊,阳气内陷,心下因硬,则内结胸,大陷胸汤主之。”其原意是:本为太阳病表证未解,因误下致邪气内陷,热邪与水饮结于胸膈,症见心下硬满而痛,按之硬,短气,便结,此为结胸之证,用大陷胸汤。在第208条中写道:“阳明病,……有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。”其原意是:邪气入于阳明之府,邪入化热,热与糟粕相结成燥屎,症见胃肠气滞,腑气不通,故用大承气汤。

2大陷胸径汤证与大承气汤证的联系

根据张仲景在《伤寒论》中的描述,结胸证有多种表现;阳明腑实证也有多种表现,仲景在阳明篇中着重阐述了大承气汤证。历代医家也非常重视上述两证,如清代名医尤在泾非常重视此两证的联系与区别,他曾精辟指出:“大陷胸与大承气,其用有心下与胃中之分。以愚观之,仲景所云心下者,正胃之谓,所云胃中者,正大小肠之谓也,胃为都会,水谷并居,清浊未分,邪气入之,夹痰杂食,相结不解,则成结胸;大小肠者,精华已去,糟粕独居,邪气入之,但与秽物结成燥粪而已。大承气者至肠中燥粪,大陷胸并主心下水食;燥粪在肠中必借驱逐之力,故须枳、朴;水在胃,必食在胃,必兼破饮之长,故用甘遂。且大承气先煮枳、朴,而后内大黄;大陷胸先煮大黄而后内诸药。夫治上者制宜缓,治下制宜急,而大黄生则行速,熟则行迟,盖即一物,而其用又有不同如此。”

大陷胸汤证与大承气汤证的联系表现在如下几个方面:首先,两证的病机都是热入于里,与体内之物相结而发病;其次,两证的治法基本相同,即均用八法中的“下”法以攻其邪;其三,治方中的主要药物相同,即都用大黄为君药,用以泻其里热,攻其里结。

大陷胸汤证与大承气汤证的区别表现在如下几个方面:首先,两者病机不同之处是前者热邪与未化之水谷相结,而后者是热邪与已化糟粕相结;其次,相结的部位不同,前者热与水谷相结于胸及胃脘部,而后者是热与宿食相结于中、下焦;其三,前者多因太阳表证误下而致结胸,而后者是热邪入于阳明腑经与宿食相结而成;其四是两方的用药不同,前者以甘遂佐大黄攻下,但攻的是未化之水谷,而后者却用枳实、厚朴佐大黄攻逐结于胃肠的糟屎;其五,煎药的程序不同,前者大黄宜先下,相对性久煎以遵治上宜缓之章,而后者后下大黄,取其生用以发挥其急下之功。

3张仲景中病证的治疗

笔者起初由于不甚理解仲景关于上述两证的论述,盲目运用仲景方,临床上出现多次失误,在不断的实践中,反复研读仲景学说,在深入理解《伤寒论》辨证实质的基础上,反复实践,现将我的体会简述如下。

首先,查清病情,巧施中医。类似于结胸证和阳明腑实证的疾病,其胸腹硬痛、拒按的症状往往容易与西医急腹症混淆,因此,遇到上述病证,可利用现代临床辅助检查仪器,搞清有无胃穿孔、阑尾炎、胆结石等病,排除现代医学上的器质性病变,即可适用中医诊治,发挥中医药特长。

其次,详辨病机,避免误治。中医关键环节是辨别病机:①因为辨证的实质就是在获得症状资料的基础上,司外揣内,针对病机而因势利导,这是中医学的科学性所在。②临床中必须详辨外感发热先在太阳表阶段还是在阳明入里阶段,是与水谷相结于中、上焦,还是与糟粕结于中、下焦,只有这样才能避免误治。

其三,准确用药,中病即止。张仲景用药最大特点是精选药味,准确用药。在上述两证的治疗中,