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胸痛诊治

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n4.气胸急性气胸

n5.皮肤带状孢疹

n6.神经肋间神经痛

n7.骨关节疾病骨折骨肿瘤强直性脊柱炎白血病n8.食道疾病返流性食管炎

n9.纵隔疾病肿瘤

n10.胸膜疾病急性胸膜炎

n11.肺疾病急性气管炎肺炎肺癌

n12.心包疾病急性心包炎

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心绞痛

急性心肌梗死

发作时间

3-5分钟

30分钟

缓解方式(含化硝酸甘油)

有效

无效

恐惧出汗

多无

常有

低血压心衰休克

多无

常有

心电图

ST压低无异常Q波

ST抬高异常Q波

心肌酶

多正常

明显异常

冠脉造影

血管狭窄

血管内血栓血管狭窄

部位

胸骨后心前区

胸骨后心前区

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急性心肌梗死诊断标准

n必须至少具备下列三条中的两条

(3)心肌坏死的血清标志物动态演变

(2)心电图动态演变

(1)缺血性胸痛

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诊断急性心肌梗死注意

n1.超急性期及早期，心电图敏感。心肌酶至少2小时才异常，而心电图早期表现为T波高耸进而演变为ST段抬高。

n2.CK,CK-MB、肌钙蛋白I(cTnI)、肌钙蛋白T(cTnT)为心脏特异性心肌损伤坏死标志物。CK-MB和总CK作为诊断依据时，其诊断标准值至少应是正常上限值的2倍。cTnI、cTnT可持续14天。

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急诊科对疑诊急性心肌梗死的处理

n急诊科对疑诊AMI的患者应争取在10分钟内完成临床检查，描记18导联心电图(常规12导联加V7-V9、V3R-V5R)并进行分析，对有适应证的患者在就诊后30分钟内开始溶栓治疗或90分钟内开始直接急诊经皮冠脉介入治疗(PCI)。最新欧洲指南将D-B规定为60分钟。

n最新指南要求2小时内能进行介入治疗直接开通血管的不要溶栓，否则尽快溶栓。时间就是心肌，时间就是生命。

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90分钟内急诊介入

分钟内溶栓

急性心肌梗死

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正常冠状动脉造影(截图)

左冠状动脉

前降支

右冠状动脉

右冠状动脉

回旋支

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支架植入(截图)

回旋支近段狭窄95%

回旋支近段植入支架

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不稳定性心绞痛和急性

心肌梗死的治疗

n1.阿司匹林

n2.氯吡格雷

n3.替罗非班

n4.低分子肝素钙

n5.他汀类药物

n6.硝酸酯类药物

n7.β受体阻滞剂

n8.ACEI类药物

n9.注意血压和心律失常的治疗

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n50%-70%，诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病

n70%，需植入支架(左主干50%)

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冠脉内支架示意图

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3.空气栓塞

4.脂肪栓塞

2.羊水栓塞

病因

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肺栓塞的症状

症状

烦躁不安

咳嗽心悸

呼吸困难

胸痛

晕厥

咯血

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重者突然死亡。

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n突然出现的双下肢不对称肿胀，应警惕下

肢深静脉血栓形成。

n应测量双下肢的周径来进行评价，进行大、小腿周径的测量点为髌骨上缘以上15cm处，髌骨下缘以下10cm处。双侧相差1cm即考虑有临床意义。

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肺栓塞疑诊

n做如下检查

n1.血浆D-二聚体500μg有排除价值

n2.动脉血气分析低氧血症低碳酸血症

n3.心电图SⅠQⅢTⅢ

n4.X线胸片区域性肺纹理稀疏、消失，肺动脉高压症，右心扩大

n5.超声心动图右心扩大、肺动脉高压、偶尔发现肺动脉血栓而直接确诊。

n6.下肢深静脉超声检查

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n3.磁共振显像

n4.放射线核素肺通气/血流灌注扫描

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肺动脉造影(肺栓塞右上肺动脉)

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n主要适用于大面积肺栓塞(有明显呼吸困

难、胸痛、低氧血症)，伴有血流动力学不稳定，若无明显禁忌症可考虑溶栓；对于血压和右心室运动功能均正常的病例，不宜溶栓。

n溶栓的时间窗一般定为14天以内。

n最严重的并发症是颅内出血。

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肺栓塞溶栓常用药物

n1.尿激酶负荷量4400IU/kg，静注10分钟，随后以2200IU/(kg.h)持续静脉点滴12小时；另可考虑2小时溶栓方案：20000IU/kg持续静滴2小时。

n2.链激酶

n3.rt-PA

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华法林(INR2.0-3.0)

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肺栓塞的抗凝治疗

肺栓塞的抗凝治疗

低分子肝素钙

n3.放置下腔静脉滤器

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n病因：目前认为遗传和代谢异常导致主动脉中层囊性退行性变。

n促发因素：高血压、动脉粥样硬化、增龄为促发因素，约3/4的主动脉夹层有高血压。

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n2.休克、虚脱与血压变化。

n3.可以发生主动脉关闭不全、心力衰竭、心肌梗死、心脏压塞。

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脉夹层。

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动脉弓到降主动脉。

nⅡ型：夹层起源并局限在升主动脉。

nⅢ型：病变起源于降主动脉左锁骨下动脉开口远端，并向远端扩展，可直接至腹主动脉。