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医院***HOSPITAL***乳腺麦默通手术知情同意书姓名：***住院号：***

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乳腺麦默通手术知情同意书

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住院号：***

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姓名：*** 性别：男 年龄：50岁 住院号：***

疾病介绍和治疗建议

疾病介绍和治疗建议

【术前诊断】

【拟行手术指征及禁忌症】乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增大，延期手术，增加手术风险。无手术禁忌症。

【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式：1.保守观察随诊-——肿物无法缩小或消失，存在恶变可能。

乳腺肿物切除活检术——传统手术切除，花费少，乳房留有手术瘢痕，若肿物较小，可能无法切除。

术后病理证实为恶性，需行乳癌改良根治术。

【建议拟行手术名称】

【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目的。

【手术部位】胸部

【拟行手术日期】格式化

【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。

【患者自身存在高危因素】 。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材

□自费 √部分自费 √超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）手术潜在风险和对策：

医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

我理解任何手术麻醉都存在风险。

我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

局麻药物过敏；

如常规病理结果为恶性，需二期行根治手术；

术中、术后出血；

术中损伤胸壁，致血气胸；

切口出血、血肿；

术后乳腺外形改变，如不对称等。

肿瘤再发；

术后切口愈合不良、切口感染、乳腺脓肿形成，经久不愈；

因疾病本身或患者健康的原因，或因机器原因，终止手术；

我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。医师陈述：

我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

【术后主要注意事项】按医嘱时间进食。早期下地活动。

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

医师签名：[医师签名]

签名时间：[签名时间] 签名地点：医生办公室患者知情选择

我及委托代理人确认：

医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就第（1）到（5）项（请填第()到()项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；

医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

(请患者或委托人注明我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明)我（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。

并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签字： 委托代理人签字：

签字时间：[签名时间] 签字地点：