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家庭访问记录表(疫情时期)1

访问时间：YYYY/MM/DD

家庭基本信息

-家庭编号：

-家庭地址：

-家庭成员人数：

-家庭经济状况：

-具有特殊困难情况：

-家庭联系人（姓名、电话）：

访问目的

-了解家庭成员健康状况

-了解家庭经济状况

-提供疫情防控宣传教育

-提供必要的支持和帮助

访问情况记录

1.家庭成员健康状况：

-成员1：姓名、年龄、健康状况（健康/有慢性病/有其他疾病）、体温、是否感觉不适、是否接触过疫情风险人群

-成员2：

-...

2.家庭经济状况：

-家庭收入来源：

-家庭固定支出：

-家庭是否受到疫情影响（工作、收入等方面）：

3.疫情防控宣传教育情况：

-了解疫情防控的常识：

-掌握正确的洗手方法：

-戴口罩的正确使用方法：

-...

4.提供的支持和帮助：

-提供口罩、消毒用品等物资：

-协助联系医疗机构、社区资源等：

-提供心理支持：

-...

访问人员签名：

-访问人员1：

-访问人员2：

-...

备注：

-其他需要记录的情况可以在此处备注。