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临床护理文书规范ppt课件

2023-12-16

目录

临床护理文书概述

护理记录文书规范

医嘱执行文书规范

护理评估文书规范

护理计划文书规范

护理健康教育文书规范

临床护理文书概述

临床护理文书是护理人员在临床护理工作中，根据患者病情、护理措施及效果等记录的文字资料。

定义

为患者诊疗提供依据，为医疗纠纷提供证据，反映护理质量，促进护理学科发展。

作用

护理记录、护理计划、护理评估报告、护理健康教育资料等。

种类

患者基本信息、病情评估、护理措施、效果评价、健康教育等。

内容

规范文书书写，有助于提高护理质量，减少医疗差错。

准确记录患者病情和护理措施，为医生提供可靠依据，保障患者安全。

规范的文书书写有助于提升医院形象，提高患者满意度。

文书规范书写有助于积累临床经验，促进护理学科的发展。

提高护理质量

保障患者安全

提升医院形象

促进学科发展

护理记录文书规范

包括患者基本信息、护理评估、病情观察与处理、护理操作、效果评价等。

采用表格形式，包括日期、时间、生命体征、护理操作、签名等。

格式

内容

文字简明扼要，重点突出，记录及时准确。

使用医学术语，避免主观臆断和推断。

妥善保管记录，禁止涂改、伪造。

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责任护士应对护理记录进行自查，确保记录真实、完整、准确。

护士长应定期对护理记录进行审核，发现问题及时整改。

医院应建立护理记录存档制度，妥善保存纸质和电子版记录。

医嘱执行文书规范

医嘱内容

包括诊断、医嘱类别（长期医嘱、临时医嘱）、医嘱具体内容（护理措施、用药、检查等）

医嘱格式

需按照医院规定的格式书写，包括患者信息、医嘱内容、执行时间等

审核

医生开具的医嘱需经过护士或其他相关人员审核，确保医嘱的正确性和可行性

执行

护士根据审核后的医嘱，按照规定的时间和方式执行，并注意观察患者的反应和效果

护理评估文书规范

包括姓名、性别、年龄、民族、职业等。

患者一般情况

包括主诉、现病史、既往史、家族史等。

健康史

包括生命体征、身高、体重、营养状况、皮肤、淋巴结等。

身体状况

包括心理、情感、家庭、社会支持等。

心理社会状况

内容真实、客观

格式规范

重点突出

语言简练

评估内容应基于患者的实际情况，避免主观臆断和夸大其词。

评估文书应按照规定的格式书写，包括标题、日期、患者信息、评估内容等。

评估内容应突出重点，针对患者的主要问题进行分析和评估。

评估文书应使用简练、清晰的语言，避免使用过于专业或复杂的词汇。

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护理计划文书规范

A

B

D

C

患者信息

包括患者姓名、性别、年龄、诊断、住院号等基本信息。

护理目标

根据患者病情和护理需求，制定具体的护理目标，如促进康复、预防并发症等。

护理措施

针对护理目标，制定具体的护理措施，如饮食指导、生活照顾、药物治疗等。

护理评价

对护理措施的效果进行评价，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理服务。

条理清晰

护理计划应按照一定的逻辑顺序进行书写，如先描述患者的基本情况，再列出护理目标，然后制定具体的护理措施，最后进行评价和调整。

文字清晰

护理计划应使用简洁明了的语言，避免使用过于专业的医学术语，以便患者和家属理解。

格式规范

护理计划应按照规定的格式进行书写，如标题、正文、结尾等部分应清晰明了。

护理健康教育文书规范

内容

包括患者的一般情况、诊断、病情、治疗和护理措施等。

格式

包括标题、正文和结尾三个部分，标题应简明扼要，正文应详细具体，结尾应总结全文并强调重点。

VS

由专业人员对护理健康教育文书进行审核，确保其内容准确、完整、规范。

效果评价

通过对患者及其家属的反馈和评估，了解护理健康教育效果，及时调整和改进护理措施。

审核

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