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“千人留学计划”申请表

申请人基本信息

姓名性别出生日期

政治面貌籍贯民族

请贴一寸照片

身份证号特长

所在学校学习专业年级

联系电话电子邮件

综合能力

无□CET-3□CET-4□CET-6□TEM-4□TEM-8□

英语熟练□一般□较有何英语能力测

IELTS□TOFEL□

能力差□评证书

其他（请注明）__________________________

计算

熟练□一般□较有何计算机能力无□

机能

差□测评证书有□（请注明证书类别）_____________________

力

其他

请注明外语种类：有何外语能无□有□

外语熟练□一般□较差□

_______________力测评证书（请注明证书类别）_________

能力

留学计划

（含留学时长、留学专业、学习进度安排，预期目标等，可另附页）

自我评价

（请从专业能力、沟通合作能力、心理素质、适应能力等方面评价）

申请人签名：申请时间：年月日

派出单位意见

（请注明学生选拔考核成绩、拟派出可利用校际合作项目、拟派往国家（地区）、拟派出时长等方面）

单位领导签字：（公章）时间：年月日

注：1.此表中除“派出单位意见”外其他信息由申请人本人填写。

2.如有任何相关证书，请提供复印件。