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工程终止施工安全监督申请书

建设工程安全监督站：

由（公司）承建、（公司）监理的项目

（安全报监备案编号：）,现已经施工完毕（或已终止施工）。根据住房和城乡建设部《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作规程》和《云南省房屋建筑和市政基础设施工程安全监督机构及人员管理和考核办法》等规定,特申请终止施工安全监督。

附件：工程竣工项目施工安全工作报告

建设单位（章）：

年月

工程竣工项目施工安全工作报告

安全报监备案编号:

建设单位

工程名称

施工单位

监理单位

建设面积

m2

结构/层次

开工日期

工程造价

万元

竣工日期

验收意见

以下内容经三方共同验收：

1、施工现场起重机械、施工机具用电设备均已退场，工程已进入待竣工验收阶段；

2、现场已无施工人员、临时设施已拆除完毕；

3、现场门卫等值班人员已移交建设单位管理，且有书面移交手续；

4、施工许可证及施工合同要求内容已全部施工完毕，无遗留任何未施工完毕的建筑物存在安全隐患的地方。

建设单位

监理单位

施工单位

现场代表（签字）：

（公章）

年月日

总监理工程师（签字）：

（公章）

年月曰

项目负责人（签字）：

技术负责人（签字）：

单位负责人（签字）：

（公章）

年月日

注：本表一式四份，建设、施工、监理单位和安监机构各一份。

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