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目录NSICU镇痛镇静的现状及意义2指南及共识的推荐意见药物特点的分析和比较相关循证医学证据134

NSICU镇痛镇静的意义及现状

神经外科ICU的收治对象GCS：格拉斯哥昏迷评分，昏迷指数，满分15分。轻度昏迷：13-14分中度昏迷：9-12分重度昏迷：3-8分GCS≤12急性脑血管病患者颅脑损伤患者及脊髓损伤患者围手术期神经外科重症患者重症神经系统感染癫痫持续状态等神经系统急重症患者——《神经外科重症管理专家共识（2013版）》

镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018）；中华重症医学电子杂志；2018年5月第4卷第2期90-112ICU患者的应激环境自身严重疾病的影响患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛环境因素患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等隐匿性疼痛气管插管及其他各种插管，长时间卧床

神经外科重症管理专家共识（2013版）：(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋(2)帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全(4)诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害，降低代谢，减少氧耗氧需(5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理神经外科重症患者镇痛镇静目的与意义

隆德概念下的镇痛镇静隆德概念（LUNDCONCEPT）：最优化的脑灌注改善脑水肿减少渗漏减少儿茶酚胺抑制应激

隆德概念（LUNDCONCEPT）：控制应激为避免出现应激相关的ICP升高及儿茶酚胺释放，应给予镇痛、镇静抑制应激，同时不必进行唤醒试验。JNeurosurgAnesthesiol.?2011Oct;23(4):358-62.减轻一般压力和肾上腺皮质的影响是LC的重要组成部分。即使是无意识的TBI患者也会受到严重的压力，伴随血压升高，ICP增加。FrontNeurol.?2017Jul4;8:315.隆德概念下的镇痛镇静

中重度疼痛将近70%应用PCA后中重度疼痛将近50%神经外科术后疼痛的调查

12/19/2023重症科室疼痛调查在ICU科室机械通气患者评估疼痛的发生率不高，但大多数仍选择阿片类药物镇痛，入院的第2天、第4天、第6天分别为90%、80%、74%

重症科室疼痛调查调查了中国158座城市的704所医院的1011名医生（应答率80.37%）；评估疼痛、镇静、谵妄的比例分别为：75.77%、90.21%、66.77%；在选择镇痛和镇静剂时，临床医生把药物的药理学特性放在第一位，分别为66.07%（镇痛剂）和76.36%（镇静剂）

2023/12/19神经外科ICU镇痛镇静评估评定量表其他指标疼痛程度数字评分法（NRS），及“十分法”疼痛量表；面部表情评分法（FPS）患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准镇静及躁动程度Ramsay评分、Riker镇静躁动评分（SAS）、RASS评分脑电双频指数（BIS）、心率变异系数及食管下段收缩性等——《神经外科重症管理专家共识（2013版）》患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。降低患者疼痛的前提下，尽量减小对神经系统功能评测的影响。

指南及共识的推荐意见

药物选择中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018）

推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分（BPS）。

推荐意见8：推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。

推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物。中华重症医学电子杂志2018年5月第4卷第2期90-112

镇痛镇静药物对颅内外血流动力学的影响总体来说，阿片类药物对于血流动力学的影响不大；但需要注意阿片类药物对颅内压和脑灌注压的影响。单次快速静脉注射或短时间内给予较大剂量阿片类药物会导致颅内压升高，原因可能与阿片类药物引起的肌肉僵硬有关，缓慢滴定式给予阿片类药物可避免此类情况的发生——重症脑损伤患者镇痛镇静治疗专家共识

药物特点的对比及分析

常见镇痛镇静药物—起效时间峰值时间（min）T1/2Keo（min）芬太尼3.64.7阿芬太尼1.40.9舒芬太尼5.63.0瑞芬太尼1.21.0异丙酚2.22.4咪达唑仑2.84.0常见静脉麻