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个人健康申报表

姓名

性别

年龄

身份证号

手机号码

家庭地址

旅居史、健康史及接触史

28天内是否有确诊病例感染者所在地旅居史

是口

否口

28天内是否有港、台旅居史

是口

否口

14天内是否有高、中风险地区旅居史

是口

否口

是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者

是口

否口

14天内是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触

是口

否口

14天内是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触

是口

否口

14天内家属及朋友是否有发热等症状

是口

否口

14天内家属及同事是否有高中风险地区、港台地区及国境外旅居史

是口

否口

本人月日以来健康状况：发热口乏力口咽痛口咳嗽口腹泻口正常口

其他需要说明的情况：

本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责，并严格遵守防疫管理要求。如因不实信息或违反防疫管理要求引起疫情传播和扩散，本人愿意承担由此带来的全部法律责任。

日期:承诺人:

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