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北京大学人民医院
《医疗知情允许书汇编》25.第二十四章--各科通用知情允许书
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4、腰椎穿刺及鞘内注射知情允许书
北京大学人民医院
腰椎穿刺及鞘内注射知情允许书
患者姓名 ］性别 ］年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。
因病情需明确有无中枢神经系统白血病，治疗及化疗或者移植后原发病监测的需要，需进行腰椎穿刺，并可能进行鞘内注射化疗药物治疗。此操作为有创伤性的操作。
潜在风险和对策
医生告知我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
.我理解任何操作及治疗都存在风险。
.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症
状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策：
1）穿刺过程中可能会浮现如下危（wei）险：
a）穿刺部位出血：包括皮肤、软组织出血，甚至椎管内出血、蛛网膜下血肿，严重可压迫脊髓及周围神经弓I起肢体感觉或者运动障碍；
b）感染：由于患者免疫力低下有可能浮现穿刺部位皮肤或者软组织感染,严重可浮现椎管内感染甚至中枢神经系统感染、败血症；
c）穿刺过程中有发生损伤周围神经、脊神经根以及脊髓的可能，造成肢体感觉、运动障碍，甚至瘫痪、尿潴留、便失禁等；
d）有穿刺失败的可能，届时可能需要再次穿刺；
2）鞘内注射过程中及术后可能浮现如下危（wei）险：
a）化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；
b）中枢神经系统感染；
c）颅内压力升高，弓I起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳住手，乃至死亡；
d）术后低颅压综合征；
e）鞘内注射药物可弓I起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；
f）鞘内注射药物过敏，如：发热、皮疹，严重可浮现过敏性休克、死亡；
g）鞘注甲氨蝶吟或者阿糖胞昔浮现慢性神经损伤，如：脊髓损伤、坏死
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白质脑病和上行性瘫痪等。
特殊风险或者主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能浮现未包括在上述所交待并发症以外的特殊风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我允许在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或者标本进行处置，包括病理
学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期一年 月日
如果患者无法签署知情允许书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名—与患者关系 签名日期一年一月一日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 H
5、骨髓穿刺/活检术知情允许书
北京大学人民医院
骨髓穿刺/活检术知情允许书
患者姓名 |性^ ^年龄 病历号
疾病便召和治磔议
医生已告知我需要人一麻醉下进行 术。
□穿刺取骨髓，协助确定诊断及检测病情变化；
口骨髓组织性病理检查，协助确定诊断及检测病情变化;
□其他
在风险和对策
医生告知我骨髓穿刺/活检可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出.具体的医疗方案术式根据不同病人的情况有所不同,医牛告诉我可与我的医生讨论有关我医疗方案的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
.我理解任何麻醉都存在风险。
.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
.我理解此医疗方案存在以下并发症风险和局限性：
1）局部感染或者败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或者全身感染如发热、寒战等；
2）局麻药过敏，药物毒性反应；
3）穿刺部位局部出血血肿；
4）心血管症状：穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填满、心跳呼吸骤停等；
5）由于疾病原因或者病人自身因素导致的穿刺失败，可能需要再次穿刺；
6）术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、动脉、静脉，致出血、血肿形成；
7）穿刺针折断；
8）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特殊注意的其他事项，如
特殊风险或者主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能浮现未包括在上述
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