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设施农用地备案审批表

一、基本信息

申请单位名称：

统一社会信用代码/营业执照注册号：法定代表人姓名：

通信地址：

二、申请项目基本情况

项目名称：

项目所在地址：

项目所属地区：

项目规模：

项目类型：

申请用途：

计划用地面积：

土地权属情况：

土地使用权证号：

建设内容及规模：三、审核材料清单

申请表（盖章）：

土地权属证明文件（不动产权证、土地使用权证等）复印件：

用电申请及用电合同复印件：

环境评价文件：

地处特殊用途规划控制区的，需提供相关批复文件：

其他相关证明文件：

申请人户口簿复印件：四、相关要求

申请人对上述填写内容的真实性负责，如有虚假材料，一经发现将取消申请资格。

申请人需遵守国家关于农用地的相关法律法规，确保项目符合农用地的规定。

申请人需遵循环保方面的相关要求，确保项目对环境无大的影响。

申请人可自愿提供项目建设过程中所需的相关信息和合作文件。

相关政府部门将按照所需的审批程序进行审批，并有权对申请进行适当修改或补充要求。

五、申请人声明

本人对上述填写内容的真实性负责，并愿意接受相关政府部门的审批程序。如有违反相关法律法规的行为，愿意承担相应的法律责任。

申请人签字：日期：六、审批部门意见

审核结果（同意/不同意）：

审批时间：

审批人员签字：

审批单位盖章：七、审批结果通知申请单位名称：

经过审批，您的申请被（同意/不同意）。具体原因如下：说明：

请知悉。

审批单位盖章：日期：

以上是设施农用地备案审批表的内容，供参考。根据实际情况和要求

，可针对性地进行修改和调整。