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******医院
手术中冰冻切片检查知情同意书
患者姓名 性别 年龄 I病历号
检查介绍和建议
医生已告知我患有，需要在手术中进行冰冻检查，以决定下一步治疗的方案。
手术中冰冻切片检查是临床医师在实施手术过程中，就与手术方案有关的疾病诊断问题请求病理医师快速进行的紧急会诊，要求病理医师在短时间内，根据对切除标本的巨检和组织块快速冰冻切片观察后，向手术医师提供参考性病理学诊断意见。
限于医学技术的发展水平，目前冰冻切片的诊断准确率有限。
手术中冰冻检查潜在风险和对策:
1、我理解冰冻切片诊断仅为手术医师提供参考性意见，它具有局限性，其准确率一般在95%左右。
2、我理解一些病变单靠冰冻切片难以鉴别良恶性，为防止对患者造成不必要的损伤,病理医师遇到不典型或可疑恶性时会在冰冻报告中提示等待常规石蜡诊断。
3、我理解冰冻报告不能作为最后诊断，最后诊断必须等待石蜡切片。
4、我理解冰冻报告与常规石蜡切片报告可能不一致，此时以石蜡切片诊断报告为准。手术方案有可能因此发生改变。
5、我在权衡风险与危害后，愿意“接受”，或“拒绝”冰冻检查，或等待准确性更高的“常规石蜡切片诊断二
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月H
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关 签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期年月日
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