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《医疗保险学》第二版 ，重点整

理

《医疗保险学》重点2015年5月整理

第一章

第一章

.风险:风险是一种客观存在的、损失的发生具有不确定性的

状态。

.风险的特点:客观性、损失性、不确定性

.对风险程度的评价★★

(1)风险程度用来反映风险事故的大小。

一种风险事故发生的概率越大，其风险程度就越高;一种风险事故给人们造成的损失越大，其风险程度也越高；

(3)在损失严重程度一定的情况下，当风险发生的概率在50%时，导致损失发生的不确定性最大，风险程度也就最大;

.可保风险的条件支

(1)风险必须具有不确定性

(2)风险必须是纯粹的风险

(3)风险必须使大量标的均有遭受损失的可能

(4)风险必须有导致重大损失的可能

(5)风险不能使大多数的保险对象同时遭受损失

(6)风险必须具有现实的可测性

.疾病风险的特点**

(1)危害的严重性

(2)频率的高发性

(3)影响因素的复杂性

(4)群体性和社会性

.医疗保险的定义**

医疗保险是通过国家立法，强制性由国家、

单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因疾病或意外伤害接受必需的医疗效劳时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。

.医疗保险的作用支

(1)减轻疾病经济负担 (2)保障居民健康 (3)

标准医疗效劳供需双方行为

(4)提高劳动生产率 (5)维护社会稳定 (6)

促进社会文明与进步

.医疗保险与健康保险的区别★

(1)立法范畴不同o社会医疗保险是社保其中的一种国家规

定的劳动者的一项根本权利，属于国家立法范畴。而商业健康保险是商业保险公司的一项经营活动,属于经济立法范畴。

(2)管理体制不同。医疗保险由各级政府的劳动和社会保障职能部门及其所属的社会保险经办机构负责管理，是政府的一重要行政管理职能。商业健康保险是由商业保险公司自主经营的险种。

(3)主要是保险范围不同。社会医疗保险仅包含医疗费用给付；广义的健康保险包括医疗费用给付，生育或分娩给付,补偿因伤病不能工作所导致收入损失的金额给付，残疾或死亡给付。

.社会医疗保险和商业医疗保险的区别支

(1)保险性质不同。社会医疗保险是福利性公益事业，是I

家实施的一项社会制度。商业医疗保险是市场机制下以营利为为目的的经济活动。

〔2〕管理体质不同。社会医疗保险由国家职能部门统一管理，

商业医疗保险由金融机构领导管理相对福利。

〔3〕参保对象不同。社会医疗保险以劳动者为对象， 没有参

保条件的规定，一般只接受单位参保；商业医疗保险的参保

条件是参保人必须未患有指定范围内的疾病，个人参保、单

位参保都接受。

〔4〕保费的负担主体不同。社会医疗保险的保险费由国家、

用人单位和个人共同负担，个人负担比例较轻；商业医疗保

险一般由个人全部负担。

〔5〕保险范围不同。 社会医疗保险的保险范围较广， 商业医

疗保险的保险范围较小。

〔6〕保障水平不同。 社会医疗保险着重于根本保障， 一般按

医疗费用的一定比例给予补偿，保障水平有限；商业医疗保

险着重于归还，多缴多补，保障水平较高。

.医疗保险的范围〔狭义〕□★

主要指医疗保险所承包的医疗效劳工程，以及这些工程

提供的数量、形式与限制等。

.确定医疗保险范围的意义口 〔1口利于医疗保险费用的

测算

〔2〕利于保险基金的管理

①筹集:确定预

收保费的额度 ②使用 :确定补偿的范围

〔3〕利于医疗保险机构的完善

①信誉度:经济补偿方面有章可循②吸引力:医疗保险范围实际上是医疗保险产品的表达

12我.国根本医疗保险范围管理的内容，具体为“三个目录〞：〔1〕根本医疗保险的诊疗工程管理

1〕根本医疗保险诊疗工程是指符合以下条件的各种医疗技术效劳工程和采用医疗仪器、设备与医用材料进行诊断、治疗的工程，包括三个方面:①临床诊疗必需、平安有效、费用适宜

②由物价部门制定了收费标准的诊疗工程

③由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗效劳范围内的诊疗工程

〕国家根本医疗保险诊疗工程范围分两局部:①一是根本医疗保险不予支付费用的诊疗工程范围；

②二是根本医疗保险支付局部费用的诊疗工程管理；

〔2〕根本医疗保险的效劳设施管理

1〕根本医疗保险效劳设施指由定点医疗机构提供的，参保人在接受诊断治疗和护理过程中必需的生活效劳设施。

2〕根本医疗保险医疗效劳设施的范围，即根本医疗保险基金予以支付费用的医疗效劳设施，主要包括住院床位

及门〔急〕诊留观床位。

〔3〕根本医疗保险的用药范围管理

1〕根本医疗保险用药范围管理的内容 :根本医疗保险药品

目录的制定；根本医疗保险基金对药品费用的给付； 根本

医疗保险用药范围的调整。

2〕可纳入《根本医疗保险药品目录》的药品，应是平安

有效、临床必需、价格合理、使用方便、市场能保证供给

的药品。并符合以