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医院评审申请书

医院名称（盖章）：执业许可证代码：法定代表人姓名：医院类别：医院现有等级：医院申请等级：医院隶属关系：申请日期：

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会监制

填 写 说 明

１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。

2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等

别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。

３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级别,

如：三级、二级、一级。

４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等别,如：甲、乙。

５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类别,如：综合、专科。

６.医院隶属关系医院直接与卫生计生行政部门有行政直接隶

属关系，分为：国家卫生和计划生育委员会属（管）含国家卫生和计划生育委员会与教育部共管单位、省卫生和计划生育委员会、直辖市卫生和计划生育委员会等。

７.所指年份是指自然年

８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。

９.如所列表格行数不够，可自行增加

医院评审申请书

１.医院名称：（中文）

（英文）

２.医院执业地址：

0237142108

电话： 2

３.分支机构名称：

电传:

E-mail：

邮编：

执业地址：

邮编：

电话：

E-mail：

４.董事长姓名：

--

电话：

--

电传:

--

５.监事长姓名：

--

电话：

--

电传:

--

６.院长姓名：

电话：

电传:

７.业务副院长姓名：

电话：

电传:

８.医教部主任姓名：

电话：

电传:

９.护理部主任姓名：

电话：

电传:

10.评审联络员姓名：

电话：

电传:

按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自2011年11月25日至2015年10月20日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！

注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少于6月

院长（签名）： 日期：年 月 日

一、基本情况（卫统1-1表1.3-1.4）

落实医改措施情况(Y是，N否)

是否实行岗位设置聘用□1.1.2是否实行绩效工资□

1.1.3是否实行收支两条线管理 □ 1.1.2年内政府是否补助公共卫生服务经费□

1.1.5是否实行信息公开制度□ 1.1.6单价2000元以上一次性耗材收入(万元)□□□□

配备国家基本药物品种数□□其□中：化学药品□□□中成药□□□

是否参与同级医疗机构检查互认制度□1.1.9否执行传染病预检分诊和报告制度 □

1.1.10是否政府指定的职业健康检查机构□ 1.1.11是否政府指定的职业病诊断机构□

1.1.12是否120急救网络覆盖医院□ 1.1.13是否承担紧急救援、援外、支农支边等公共服务□

建立长期对口支援关系情况代码(1支援医院 2受援医院)□

支援县级医院个数□支援乡镇(中心)卫生院个数□当年支援(受援)医师数□□

是否医保定点医疗机构□ 1.1.15.1是否与医保经办机构直接结算□

是否新农合定点医疗机构□1.1.16.1是否与新农合经办机构直接结算□

是否达到建设标准□ 1.1.18当年是否为中央和地方预算内专项资金项目建设单位□

信息系统建设情况(可多选)□,□,□,□

1标准化电子病历 2管理信息系统 3医学影像(PACS) 4实验室检验 0无

当年接收住院医师规范化培训基地医院毕业的医师数□□

是否住院医师规范化培训基地医院□

当年招生人数□□□ 其中：全科医师□□□当年在培人数□□□ 其中：全科医师□□□

当年毕业人数□□□ 其中：全科医师□□□

公立医院改革试点（Y是，N否，限国家及省级试点城市的试点医院填)：

是否试点医院□ 1.2.2启动试点时间□□□□年□□月

1.2.3试点内容：

1是否建立医院理事会□

2是否实行院长责任制□

3是否实行院长年薪制□

4是否推行成本核算与控制□

5是否实行医院绩效考核□

6是否实行外部审计制度□

7是否实行总会计师制度□

8是否改革人事管理制度□

9是否实行人员绩效考核制度□

10是否试行“临床路径”□

11是否设立药事服务费□

12是否实行药品购销差别定价□

13是否参加医疗责任保险□ 14是否与医保(新农合)经办机构建立谈判机制□

改革医保(新农合)支付方式(1按病种付费 2按人头付费