抢救护理记录书写ppt课件.pptx

抢救护理记录书写PPT课件

2023-12-20

抢救护理记录书写概述

抢救护理记录的填写与规范

抢救护理记录的质量控制

抢救护理记录的常见问题与对策

抢救护理记录的案例分析

目录

CONTENT

抢救护理记录书写概述

01

01

02

抢救护理记录对于评估患者的病情、制定抢救方案、总结抢救经验以及教学和科研具有重要意义。

抢救护理记录是医疗文书的重要组成部分，用于记录在抢救过程中护理活动的详细记录。

抢救护理记录的填写与规范

02

体温

脉搏

呼吸

血压

01

02

03

04

监测并记录患者的体温变化，包括最高体温、最低体温和平均体温。

监测并记录患者的脉搏变化，包括频率、节律和强弱。

监测并记录患者的呼吸变化，包括频率、节律和深浅度。

监测并记录患者的血压变化，包括收缩压和舒张压。

记录患者使用的抢救药物名称、剂量、给药途径和时间。

药物使用

记录患者是否需要吸氧，以及吸氧的方式和时间。

氧气吸入

记录患者的心电波形、心率、心律和血压等指标。

心电监护

记录患者是否需要进行紧急手术，以及手术名称、时间和结果。

紧急手术

记录患者是否需要进食，以及进食的种类和量。

饮食护理

排泄护理

皮肤护理

心理护理

记录患者是否需要排便或排尿，以及排便或排尿的次数和量。

记录患者是否需要皮肤护理，以及护理的方式和时间。

记录患者是否需要心理护理，以及护理的方式和时间。

分析医疗文件是否完整，包括生命体征监测记录、抢救措施记录、护理措施记录等。

完整性分析

准确性评价

有效性评估

评价医疗文件记录的准确性，包括生命体征监测数据、抢救措施实施情况、护理措施执行情况等。

评估医疗文件的书写是否符合规范，以及是否能够为患者的抢救治疗提供有效的参考和依据。

03

02

01

抢救护理记录的质量控制

03

抢救护理记录应当在抢救结束后及时完成，确保记录的时效性。

及时性

记录的内容应当准确反映患者的病情变化、抢救措施和护理过程，避免出现误导或遗漏。

准确性

记录应当全面、详细，包括患者的病史、生命体征、抢救过程、用药情况、护理措施等各个方面。

完整性

抢救护理记录应当遵循统一的书写规范，包括格式、字体、字号、排版等，确保记录的规范性。

规范性

记录应当简洁明了，条理清晰，避免使用过于专业或复杂的词汇和语句，以便于其他医护人员阅读和理解。

易读性

制定抢救护理记录书写的标准和规范，明确记录的内容和格式。

制定标准

对医护人员进行培训教育，提高其对抢救护理记录书写重要性的认识，掌握正确的书写方法和技巧。

培训教育

定期对抢救护理记录进行检查，发现问题及时整改，确保记录的质量。

定期检查

建立反馈机制，鼓励医护人员提出改进意见和建议，不断完善和优化抢救护理记录书写规范和流程。

反馈与改进

抢救护理记录的常见问题与对策

04

部分护理人员对抢救护理记录的书写规范掌握不足，导致记录内容不规范。

加强护理人员对抢救护理记录书写规范的学习和培训，确保记录内容符合规范要求。

对策

记录不规范

记录遗漏

部分护理人员未及时记录抢救过程中的重要信息，导致记录不完整。

记录错误

由于疏忽或对病情了解不足，导致记录内容与实际病情不符。

对策

加强护理人员的责任心和观察能力，确保记录内容准确无误。同时，建立完善的抢救护理记录审核制度，及时发现并纠正记录中的错误和遗漏。

信息不准确

由于护理人员对病情的评估和判断失误，导致记录内容与实际病情不符。

对策

加强护理人员的专业知识和技能培训，提高其对病情的评估和判断能力。同时，建立信息反馈机制，及时收集并处理患者和家属的反馈意见，确保记录内容准确可靠。

抢救护理记录的案例分析

05

患者信息

姓名、性别、年龄、诊断

抢救过程

心肺复苏操作步骤、用药情况、生命体征监测

护理措施

保持呼吸道通畅、监测生命体征、观察病情变化、记录出入量

效果评估

心肺复苏效果评估、患者病情变化及转归

患者信息

清除毒物、洗胃、导泻、使用特效解毒剂等

抢救过程

护理措施

效果评估

01

02

04

03

患者病情变化及转归、毒物清除情况

姓名、性别、年龄、诊断

密切观察病情变化、保持呼吸道通畅、维持水、电解质平衡

01

03

04

02

感谢您的观看

THANKS