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社会影响量表（SIS）

姓名：

性别：口男□女

出生日期：

联系电话：

诊疗卡号或住院号：

就诊日期：

1这个病带来的经济困难影响了我的自我感受

极为同意□同意□不同意□极不同意

2这个病已经影响了我的工作

极为同意□同意□不同意□极不同意

3我的上级或同事因为我的病而歧视我

极为同意□同意□不同意□极不同意

4这个病带来的经济困难影响了我的人际关系

极为同意□同意□不同意□极不同意

5有些人认为我的工作能力不如以前了

极为同意□同意□不同意□极不同意

6我感觉我不如从前那样受人尊敬了

极为同意□同意□不同意□极不同意

7我觉得自己不是一个健康人了

极为同意□同意□不同意□极不同意

8我感觉别人因担心和我接触（如与我握手或吃我准备的食物）会受到感染

极为同意□同意□不同意□极不同意

9我感觉别人因为我的病而回避我

极为同意□同意□不同意□极不同意

10我感觉有亲属因为我的病而排斥我

极为同意□同意□不同意□极不同意

11我觉得别人认为我生这病应该怪我自己

极为同意□同意□不同意□极不同意

12我不想让周围的人知道我有这个病

极为同意□同意□不同意□极不同意

13我担心有人会未经我的允许告知他人我的病

极为同意□同意□不同意□极不同意

14我觉得我需要为自己的病保密

口极为同意□同意□不同意□极不同意

15我感觉有些朋友因为我的病而回避我

极为同意□同意□不同意□极不同意

16与从