医疗质量基石病历书写基本规范解读.pptVIP

病历（casehistory）是医务人员对患者疾病的发生、发展、转归，进行检查、诊断、治疗等医疗活动过程的记录。也是对采集到的资料加以归纳、整理、综合分析，按规定的格式和要求书写的患者医疗健康档案。病历既是临床实践工作的总结，又是探索疾病规律及处理医疗纠纷的法律依据，是国家的宝贵财富。病历对医疗、预防、教学、科研、医院管理等都有重要的作用。概念

1、公元前6世纪，古希腊有一尊医神神像，不少人前来顶礼膜拜，祈祷治病。庙内的祭司们将每个人的病情、症状、治疗结果记录并保管起来，这就是世界上最早的病历。2、西汉淳于意诊病时，总是把病情和处理的方法记下来，称为“诊籍”。司马迁在《史记》中曾摘录了他的25份记录，这是中国最早的“病历”。最早的病历

病历的价值

病历的医学价值

病历的法律价值

病历的管理价值

医务人员都要理解病历的价值

病历书写

如何写好一份病历？写好一份医学文书写好一份法律文书

写好一份医学文书①1、打好医学基本功医学知识和能力培养是写好病历的基础清晰的医学思维模式是写好病历的关键要具备最基本的文字功底深刻理解病历的价值

2、最基本的书写要求客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写应当使用正确的墨水原则上用中文，外文缩写要规范，必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语写好一份医学文书②

避免应用不规范的术语及用语心肺腹未见异常继观/继观病变生命体征平稳COPD，SLE待上级医师查房慢支，高血压，红斑狼疮,蛛血,冠心病，乙肝诊疗计划：完善各项检查

3、最基本的医学素质主诉言简意赅，重点突出病史记录全面准确，条理清晰，不犯低级错误形式上至少符合一般格式要求内容上至少不能自相矛盾诊断符合ICD-10标准首次病程记录是首先体现写作者高素质的文件重要辅助检查必须在病程记录中体现写好一份医学文书③

写好一份医学文书④4、严格的时限要求，病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时 入院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周

写好一份法律文书①前提：转变认识病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据打官司就是在打证据医生在钻研医学的同时也要懂一些法律知识

写好一份法律文书②1、注意病历上的签名所有签名必须手写，不得打印，绝不允许代签名签名者必须有执业资质,资质问题可以造成巨额赔偿实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

写好一份法律文书③2、病历修改方式符合规范书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。杜绝“小刀刮，胶布粘”

写好一份法律文书④3、书写内容要有法律敏感性写出实际内容，不能只走形式术前讨论空洞无物，未涉及关键问题手术记录千篇一律，未有特别描述病历记录缺陷导致巨额赔偿写病历的时候就应预计——出了问题该怎么办

几部相关法律法规《侵权责任法》实施提升病历重要性《病历书写基本规范》出台影响行为习惯《投诉管理办法》也有对病历的新要求

关于病历隐私保密的规定《侵权责任法》第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。

关于医患沟通记录的规定第15条第二款：医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。【释义】强调了“沟通记录”的重要性，是病历内容之一，但现实中很难做的“及时完整准确”，可能形成争议。

新法律时代病历重要性凸显。《侵权责任法》有关病历的内容占到三分之二，病历成为攻击的主要目标。

病历书写

《山东省病历书写基本规范（2010年版）》一、病历书写基本要求二、门（急）诊病历书写要求及格式三、入院记录书写要求及格式四、病程记录书写要求及格式五、知情同意书六、处方、医嘱、辅助检查报告单、体温单七、住院病案首页书写要求及格式八、专科病历书写的重点要求九、病案（病历）管理及质量控制附录共九章

修改之处无修正诊断、补充诊断、最后诊断；病程记录中实时修正与补充，据实填写病案首页；缩短了病程记录书写间隔时间：病情稳定者至少3天记录一次；不再要求入院前三天每天记录过敏药物、上级医师修改补充病历及签名不要求用红色笔书写

病历书写

山东省住院病历质量评价标准(100分)

评分说明1.本标准适用于终末病历和运行病