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针刺治疗脊髓损伤致神经源性尿潴留1例

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针刺治疗脊髓损伤致神经源性尿潴留1例

文1：针刺治疗脊髓损伤致神经源性尿潴留1例

脊髓损伤而致神经源性尿潴留为脊髓损伤常见并发症之一，主要表现为膀胱充盈，小腹胀痛，不能自主排尿，大多伴有泌尿系感染，还可继发膀胱、输尿管逆流及肾积水，使感染反复发作而不易控制，多数因尿毒症和肾功能衰竭而死亡[1]。虽然治疗尿潴留、改善膀胱残余尿的方法有很多，如留置尿管、间歇性导尿法、电刺激疗法、手术膀胱造瘘、经尿道膀胱颈切除术等，但这些措施均有一定的局限性和创伤性[2]，针刺治疗一定程度上可以减少膀胱残余尿量与增加自主及辅助排尿次数[3]，现报道相关案例一则。

崔某，男，65岁，外伤致四肢活动不利23天。患者于2014年4月6日起床过程中，不慎跌倒，头部着地，摔倒后意识清楚，四肢感觉丧失，肌力减退，无法活动，就诊于254医院，查颈椎CT示脊髓损伤，考虑脊髓损伤，转诊医科大学总医院，查颈椎MR示颈髓损伤，收入院治疗，经治病情好转，四肢活动不利，双手握力差，为进一步治疗收入我病区。现症：神清，精神可，语言清晰流利，双侧肢体活动不利，站立困难，右下肢感觉敏感，纳可，寐安，大便失禁，排尿障碍，小便自尿管排出。舌淡红，苔白厚，脉弦细。查体阳性指征：四肢肌力3级，双侧巴宾斯基征（+）。部分化验阳性指标：尿常规：WBC3+500cell/ul，PRO+-，BLD2+80cell/ul，提示泌尿系感染。西医诊断：脊髓损伤。选穴：关元、中极、水道（双）、归来（双）阴陵泉（双）、三阴交（双）、血海（双）、足三里（双），四肢针刺治疗在此不予赘述。操作：患者平卧位，芒针向下斜刺或透刺关元、中极、水道、归来穴2.5-3寸，以针感达会阴并引起小腹收缩、抽动为佳；阴陵泉、血海、足三里垂直进针1-1.5寸，均采取小幅度快速捻转补法；三阴交沿胫骨内侧缘与皮肤呈45°斜刺，进针1-1.5寸，用提插补法，使患侧下肢抽动为度。每日1次，每次留针30分钟，14日为1疗程。治疗前后测量最大排尿量并行泌尿系彩色超声检查残余尿量，方法：拔除尿管后，嘱患者多饮水，5小时后，尽量用力自主排尿后，测量最大排尿量及残余尿量。治疗前最大排尿量10ml，残余尿量315ml；1个疗程后，患者仍不能自主排尿，膀胱充盈，叩诊实音，留置尿管，持续导尿，最大排尿量12ml，残余尿量309ml；2个疗程后，患者仍不能自主排尿，行间歇性导尿，2小时放尿一次；3个疗程后，患者出现尿道口溢尿，但拔除尿管后仍排尿障碍，检查残余尿量282ml，遂重置尿管，间歇性导尿，2小时放尿一次；4个疗程后，患者拔除尿管，小便排出较顺畅，自控力尚可，最大排尿量268ml，残余尿量59ml。最大排尿量较治疗前增长2580%，残余尿量较前减少81.3%，排尿功能显著改善。尿常规：WBC+70cell/ul，NIT+，BLD+25cell/ul，泌尿系感染亦较前明显好转。

讨论：《素问·灵兰秘典论》中指出：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”此患者系跌仆损伤，瘀血阻滞，且损伤日久，肾气亏虚，膀胱气化失利，故排尿障碍，加之瘀血阻滞运化，更加重了尿液的滞留。中医辨证认为，脊髓损伤后尿潴留属于中医的“瘾闭”范畴，《景岳全书·瘾闭》：“小水不通是为癃闭，此最危最急症也。水道不通，则上侵脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，泛及中焦则为呕，再及上焦则为喘。数日不通，则奔迫难堪，必致危殆。”因此针刺主要以通利小便、补肾滋阴为原则。《经穴解》：“足三阴上行入腹者，必会于此处，有关之象焉，以任脉在中，而三阴共会之，有元之义焉，故曰关元。”关元为任脉与足三阴经交会穴，且任脉与肝脾肾三经与癃闭的发病密切相关，针刺关元以补元气、祛腹胀，联络诸经，调整膀胱与脏腑气机，通顺阻滞;中极为膀胱募穴，是膀胱之气汇聚于胸腹之穴，癃闭的基本病机为膀胱气化不利，属腑病，当取募穴，针刺中极可通利小便、促进气化，使小便恢复正常;加之水道、归来、阴陵泉可促进利尿及水液代谢，以达消胀除湿之功[4]；血海为脾经所生之血聚集之处，可化血为气，运化脾血。足三里为足阳明胃经合穴，强壮保健之要穴，可增进脾胃气血；三阴交为足三阴经交会穴，通调足三阴经气血，消瘀化滞、滋补肝肾。

当发生尿潴留出现膀胱充盈时，其内膜的粘膜皱襞消失，针刺局部腧穴，可使刺激延针尖到达膀胱壁各层组织，促使膀胱逼尿肌收缩，粘膜形成皱襞，从而促进排尿[5]。所以，局部腧穴常是治疗癃闭的首选穴。敖有光等[6]指出，控制肾、膀胱、尿道的自主神经(交感、副交感)从脊髓(T10-L2，S2-S4)发出，刺激腰骶部有关腧穴，能有效地改善膀胱逼尿肌功能，缓解尿道外括约肌痉挛，协调内外括约肌功能，从而逐步达到自主排尿[7]。鉴于本案例患者兼与治疗二便与四肢功能，针刺时取平卧位，故未能选取腰骶部穴位，在今后