护理文书书写规范及质量控制.pptVIP

记录的重点是护理行为，包括：1、护理措施2、病情观察3、护患沟通4、健康指导5、执行医嘱（但执行医嘱不作为核心内容，特别长期给药者应体现整体人文观念）*即针对病人所做的实际护理活动如：体温测量由每日两次改为每日四次；给予温水擦浴；头枕冰袋；肌肉注射安痛定2ml等。**1、患者或家属主诉的不适感觉；2、观察到、检查到的患者的病情变化；3、各种疾病的初期症状、合并症；4、各器官功能障碍的症状。*病情变化与医生沟通应注意的问题:（1）患者病情有变化时，应及时报告医生；（2）医生有医嘱，应记录执行采取的措施；（3）医生无医嘱，应遵医嘱继续观察，记录观察到的症状、问题，而不可以写“报告医生，未给处置”的字样。**如：(1)（×）嘱患者勤翻身，防止褥疮发生；（√）指导（协助）患者2小时翻身1次；(2)（×）嘱患者家属24小时留陪护；（√）告知家属需留陪护人员；*如果是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不加双引号。儿科很多是家长提供的资料，在写患儿病情前可以加上“家长诉”。凡是病人的自我感觉需记录为“患者主诉……”如*对常规的宣教，如入院介绍，环境介绍，可简单记录；对有不安全因素的患者进行的教育指导应记