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鄂温克伊敏河华能伊敏煤电有限责任公司伊敏电厂“316”一般触电事故调查报告

一、事故基本情况和事故性质认定

（一）事故基本情况

2023年3月16日14时55分许，鄂温克族自治旗伊敏河镇华能伊敏电厂发生一起一般触电事故，造成一人死亡，直接经济损失人民币200万元。

为查清事故原因，明确事故责任，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，鄂温克族自治旗人民政府于2023年3月17日批准成立了由应急、发改、工会、伊敏公安分局组成的华能伊敏电厂“3·16”韩死亡事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。

（二）事故性质认定

经调查认定，鄂温克伊敏河华能伊敏煤电有限责任公司伊敏电厂“3·16”事故是一起因违章操作造成的一般生产安全责任事故。

二、事故基本概况

（一）事故发生单位及相关单位概况

伊敏电厂是华能伊敏煤电有限责任公司的下属企业，现有总装机容量3400兆瓦，一期工程安装两台500兆瓦超临界燃煤机组，二期工程安装两台600兆瓦亚临界燃煤机组，三期工程安装两台600兆瓦超临界燃煤机组。通过伊冯甲、乙和伊换一、二号送电线路，分别以交流和直流两种方式向东北主网送电。

（二）事故发生单位安全管理情况

华能伊敏电厂建立有安全管理机构、建有各项安全管理制度，已建立全员安全生产责任制和岗位操作规程。对涉事员工韩已进行“三级安全教育”，该员工高压电工特种操作证已过期（未年审）。

（三）事故发生经过

经事故调查组现场勘验、调查取证，事故经过还原如下：

2023年3月16日13时30分，按照工作计划及班组工作安排，受赵兵指派，华能伊敏电厂检修部变电班检修工韩带领安徽省安徽电建一公司雇佣职工叶和于，为“500kV第三串联络5032开关及其50321刀闸、503217接地刀闸、50322刀闸、503227接地刀闸、伊冯乙线出线50336刀闸、5033617接地刀闸整体改造及二次电缆改造，5032开关汇控柜改造”外包工作票执行检修自理安全措施，由韩监护，进行伊冯乙线出线侧接地线装设工作。14时20分左右，将GIB套管处接地线与伊冯乙线出线侧接地线进行缠绕接至伊冯乙线出线侧套管接地点，接地线装设完毕，将伊冯乙线出线GIB套管与线路连接拆除。现场施工完成后，韩、于回到现场北侧临时休息室，叶按照工作安排前往另一地点卸车。

（四）事故现场情况

3月17日，事故调查组组织旗应急、发改、工会、伊敏公安分局对事故现场进行勘查，经查，500KV伊冯甲、乙线由伊敏至大庆冯屯，全长377.75千米，部分线路在大兴安岭处存在同杆架设现象，事发时，伊冯甲线正常运行，伊冯乙线停电，由于停运线路和运行线路之间存在电磁耦合和静电耦合效应，停运线路会产生感应电压。

事故发生地点位于华能伊敏煤电公司伊敏电厂，伊冯乙线出线GIB套管引线下方。伊冯乙线线路侧A相，使用“三合一”接电线，导体端悬挂在伊冯乙线电抗器附近，接地端三根线路中两根悬于线杆附近，另一根在距离线杆北侧大约1.5米的地面上（详见附图）。事故现场未被破坏，事发时，死者面部向上仰卧，头朝东北方向。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

此次事故造成1人死亡，直接经济损失人民币200万元。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

接到事故报告后，旗应急管理、伊敏公安分局第一时间到达事故现场展开应急救援、现场勘验及事故初步调查工作。

（二）事故现场应急处置情况

（三）医疗救治和善后情况

15时15分左右，鄂温克族自治旗人民医院伊敏分院急救人员至现场开展急救后，送至鄂温克族自治旗人民医院伊敏分院进行抢救。

15时44分左右，医务人员确认韩经抢救无效死亡。

事故发生后按照相关法律规定，华能伊敏电厂积极开展赔偿和安抚死者家属工作，目前赔偿工作已经完成。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，应急响应及时、预案启动较快、应急组织及现场救援合理，此次事故应急处置工作总体良好。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

韩安全意识淡薄，违反操作规程冒险作业，导致本人触电死亡，是本次事故的直接原因。

根据事故发生后韩所处位置、伤情以及接地线状态判断：韩发现伊冯乙线A相接地线接地端连接不规范后，欲将A相两根连接在一起的接地线（GIB套管处接地线与伊冯乙线出线侧接地线）与接地点拆离，移至伊冯乙线B相接地点处进行接地，此时两根接地线未与接地点分开，线路感应电通过两根接地线在5033617接地刀闸处接地。当韩将两根接地线分开时，线路感应电通过韩身体在5