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广宁县中医医院工作人员职业暴露个案登记表

一、基本情况

姓名

性别：

男

职业：

医师

护士

检验师

麻醉师

女

年龄：

放射技师

实习医生 实习护士

工勤人员

其他

科室 电话：

工龄 发生时 20间 分

年 月

日

时

职业暴露情况描述（原因、受伤程度）：

1.发生状况：收集锐器

其

肌注

静注

穿刺

它

缝合

拔针

分离/洗消

（

采集处理标本

备

注：

2.暴露器材：

头皮针

注射器针头

缝合针

手术刀片

其它器材

）

无

3.暴露部位：它

左手掌侧

左手背侧

右手掌侧

右手背侧

左足

右足

眼

其

4.暴露类型：受深部损伤5.暴露量：

10-30分钟

皮肤粘膜完整 原有皮肤粘膜损伤

小 大（暴露源体液、血液≥5ml）

皮肤粘膜受轻度损伤

6.暴露持续时间：

皮肤粘膜

≤10分钟

7.戴乳胶手套：

是

否

不需要

8.岗前培训：

是

否

≥30分钟

9.既往职业

暴露次数：

次

二、暴露源情况

1.患者情况：姓名：血清学检查情况：

住院号：HBV：

性别：HCV：

男

女HDV：

年龄：

诊断：HEV：

HIV：

2.暴露源情况不详无法提供：

梅毒：

其它：

不详：

三、暴露后紧急处理措施

用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。 是 否

在伤口旁端轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。 是否

受伤部位的伤口