浙江危险化学品安全生产许可证申请书、审查书、情况反馈单、免予现场审查申请书.docxVIP

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附件2

危险化学品生产企业

安全生产许可证

申请书

首次申请□换证申请□

申请单位

经办人

联系电话

填写日期

浙江省应急管理厅制样

填表说明

1.本申请书中“企业名称”填写工商登记全称；企业类型填写工商登记的“公司类型”或“经济性质”。

2.本申请书中“注册地址”填写工商登记住所，“生产地址”填写详细的生产装置所在地；“占地面积”填写生产地址具体面积数量，一般以亩为单位。

3.本申请书中“机构人数”填写安全生产管理机构内的专职安全管理人员数量。

4.本申请书中“企业成立时间”填写企业批准成立具体时间。

5.本申请书中“涉及危险工艺具体种类”、“涉及重点监管危险化学品具体品种”按照国家安监总局公布的危险工艺和重点监管危险化学品目录填写。

6.本申请书中“单位简介”按以下要求分别填写“首次申请企业填写有关项目建设安全“三同时”情况，试生产期限及试生产运行情况，项目安全投入情况等。到期换证企业填写上轮取得安全生产许可证后是否涉及项目新建、改建、扩建等情况，前三年安全生产情况，前三年安全投入占销售收入情况等”。

7.本申请书中“申请单位基本情况”栏目中，首次申请企业仅需填写前半部分，到期换证申请企业还需填写“供到期换证企业填写”部分。

8.本申请书中“原安全生产许可证许可范围”填写原许可的具体许可品种和规模。

9.本申请书中“安全标准化达标情况”填写最新的达标级别和达标时间。

10.本申请书中“企业自动化安全控制安装使用情况”具体描述自动化安全控制设计单位、安装单位及确认单位，采用自动化安全控制系统基本情况等。

11.本申请书中“试生产阶段或上一轮取证后，企业的安全生产事故情况”需具体描述是否发生过化学品生产安全事故，需具体说明事故原因、经过、事故责任人处理以及事故整改情况等。

12.本申请书中“安全评价情况”栏中，首次申请企业分别填写设立评价和竣工验收评价情况，到期换证申请企业分别填写前一轮和本轮安全评价情况。“评价报告提出的具体整改意见落实情况”具体描述竣工验收评价或本轮安全评价时评价机构提出的整改内容，已确认完成整改情况和确认时间等。“评价报告总体结论”需从评价报告中摘抄明确的结论性意见。

13.本申请书中“申请许可范围”中的“产品名称”依照《危险化学品目录》填写；“生产能力”按照年实际能力填写，当不得超过设计能力，计量单位为吨；“生产工艺及生产控制系统”应填写该产品的生产工艺、主要设备等。

14.本申请书中“危规号”和“剧毒化学品编号”依照《危险化学品目录》的危险货物编号填写。

15.本申请书中“仓库数量”按照危险等级不同分别填写；储罐数量不包含中间罐。

申请单位基本情况

企业名称

企业类型

注册地址

邮政编码

生产地址

占地面积

法定代表人或主要负责人

安全生产分管负责人

安全生产管理机构名称

机构人数

负责人

联系人

电话号码

传真号码

电子邮箱

企业成立

时间

从业人员

总人数

其中工程技术人员人数

其中专职安全管理人员人数

企业土地性质

自有□租赁□承包□

涉及危险工艺具体种类

涉及重点监管危险化学品具体品种

单位简介

以下仅供到期换证企业填写

原安全生产许可证发证编号

发证日期

原安全生产许可证许可范围

安全标准化

达标情况

达标级别

一级□二级□三级□

达标时间

证书编号

上年度固定资产净值（万元）

上年度销售收入（万元）

上年度安全投入计划资金（万元）

上年度安全投入（万元）

上年度风险低押金提取金额（万元）

提取比例（风险抵押金与销售收入比，%）

企业自动化安全控制安装使用情况

试生产阶段或上一轮取证后，企业的安全生产事故情况

安全评价情况

评价阶段

评价机构名称

评价机构资质

出具报告时间

设立（上一轮申请）

竣工验收（本轮申请）

评价报告提出的具体整改意见落实情况

评价报告总体结论

申请许可范围

产品名称

生产能力

生产工艺及

生产控制系统

主要原料

备注

生产原料情况

序号

危险化学品名称

危规号

剧毒品编号

使用量

(吨/年)

储存情况

化学名称

商品名称

俗名

仓库数量

总库存面积(m2)

储罐数量个)

总储罐容量(m3)

中间产品及溶剂回收情况

序号

危险化学品名称

危规号

剧毒品编号

生产能力（吨/年）

储存情况

化学名称

商品名称

俗名

仓库数量个)

总库存面积(m2)

储罐数量(个)

总储罐容量(m3)

生产（副）产品

序号

危险化学品名称

危规号

剧毒品编号

生产能力（吨/年）

储存情况

化学名称

商品名称

俗名

仓库数量(个)

总库存面积(m2)

储罐数量