陕西省建设工程质量检测委托单、报告类型分类表、报告格式、建设工程质量检测合同通用格式.docxVIP

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附录1-1：陕西省建设工程进场原材料、构配件质量检测委托单

委托单编号：委托日期：委托单顺序号：

工程名称

委托单位

建设单位

监理单位

施工单位

见证单位

取样地点

见证人员

证号：

样品状态

送检人员

证号：

委托检测相关信息

序号

试样

名称

型号、规格、等级、牌号

出厂编号(批号)

生产厂家

(产地)

供销单位

进场

日期

使用

部位

取（制）样数量

代表

批量

取（制）样日期

养护

条件

龄期

1

2

3

4

委托检测参数

检测依据

检测机构对试件（样）与委托单内容核对

情况

收样人签字：

收样日期

提供报告日期

建设单位

项目负责人

（盖章）

检测机构

（收样专用章）

备注

钢筋焊接、机械连接需填写特种人员姓名及证号

注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测机构；

2.检测机构的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。

3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。

附录1-2：陕西省建设工程进场外门窗质量检测委托单

委托单编号：委托日期：委托单顺序号：

工程名称

委托单位

建设单位

监理单位

施工单位

见证单位

取样地点

见证人员

证号：

样品状态

完好□其他状态描述：

送检人员

证号：

委托检测相关信息

试件名称

试件尺寸

宽×高（mm）：

门窗开启形式

试件数量

型材规格系列

型材生产厂家

玻璃生产厂家

玻璃品种及颜色

玻璃厚度及构造

最大玻璃尺寸

（mm）

玻璃镶嵌材料

框扇密封材料

建筑面积，m2

五金件配置

门窗面积，m2

检测类别

□定级检测□工程检测

□现场检测

委托检测参数及设计要求

检测依据

检测机构对试件（样）与委托单内容核对情况

收样人签字：

收样日期

提供报告日期

建设单位

项目负责人

（盖章）

检测机构

（收样专用章）

备注

样品处理要求：检测后样品是否取回□是□否

注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测机构；

2.检测机构的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应及时告知委托单位。

3、委托单顺序号由委托单位填写，应连续编号。

附录1-3：陕西省建设工程进场幕墙质量检测委托单

委托单编号：委托日期：委托单顺序号：

工程名称

委托单位

建设单位

监理单位

施工单位

见证单位

取样地点

见证人员

证号：

样品状态

完好□其他状态描述：

送检人员

证号：

委托检测相关信息

幕墙类型

试件规格，mm

（宽×高）

楼层高度，mm

开启形式

层间支点距离，mm

幕墙总高，m

最大玻璃尺寸，mm

幕墙总面积，m2

型材

生产厂家：

立柱型号规格：横梁型号规格：

窗扇型号规格：其他型材：

面板

玻璃生产厂家：颜色品种：厚度：

其他面板生产厂家：颜色品种：厚度

密封材料

结构胶生产厂：品种：

耐候胶生产厂：品种：

胶条生产厂：品种：

附件及五金配件

委托检测参数及设计要求

检测依据

检测机构对试件（样）与委托单内容核对情况

收样人签字：

收样日期

提供报告日期

建设单位

项目负责人

（盖章）

检测机构

（收样专用章）

备注

样品处理要求：检测后样品是否取回□是□否

注：1.此单分类填写，一式两份，一份存委托单位，一份存检测机构；

2.检测机构的收样人员在接受样品前，应认真核查委托单与样品情况并详细记录。对与委托单不符的样品不予接受，并应及