基础垫层检验批质量验收记录表 .docxVIP

模 板 安 装 报 验 申 请 表

工程名称：黄山半山豪园一期A标段工程T6#楼

致：江西中祥建设监理有限公司

致：江西中祥建设监理有限公司

（监理单位）

我单位已完成 基础垫层模板安装 工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和

验收。

附：模板安装工程质量验收记录

1份

承包单位（章）

项目经理

谢光明

日

期

审查意见：

审查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日

期

模板安装工程检验批质量验收记录表GB50204-2011

（Ⅰ）

010601

020101

单位（子单位）工程名

称

黄山半山豪园一期A标段工程T6#楼

分部（子分部）工程名称

地基与基础 验收部位 基础垫层

施工单位 黄山市太平建安有限公司 项目经理 谢光明

施工执行标准名称及编号

GB50204—2011

施工质量验收规范的规定

施工单位检查评定记录

监理(建设)单位验收记录

主 1 模板支撑、立柱位置和垫板控

项 2 避免隔离剂沾污目

符合要求符合要求

模板安装的一般要求 符合要求

用作模板地坪、胎膜质量 第4.2.4条 /

模板起拱高度 /

一

预埋钢板中心线位置（mm） 3

般 预

项 埋 预埋管、预留孔中心线位置

3

目 件、 （mm）

预

留

中心线位置

5

插筋 （mm）

孔

允 外露长度（mm） +10,0

许 中心线位置

2

偏 预