出租汽车驾驶员体检报告.docx

出租汽车驾驶员体检报告

姓名 性别 出生日期 国籍

申

请身份证

人明名称

申信申请/已具有的准请息驾车型代号人邮寄

填地址

号码

档案编号联系电话

报 本人如实申告 □具有 □不具有 下列疾病或者情况

事 照片

项 申 □器质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏症 □眩晕

告 □癔病 □震颤麻痹 □精神病 □痴呆

事 □影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全驾驶疾病

项 □三年内有吸食、注射毒品行为或者解除强制隔离戒毒措施未满三年，或者长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除

上述申告为本人真实情况和真实意思表示，如果不属实本人自愿承担相应的法律责任。

红绿色盲

身高(cm) 辨色力

□有 □无

左眼

医 视 力

疗 右眼

机

构 左耳

是否矫正

□是 □否

□是 □否

（医疗机构章）年 月 日

填 听 佩戴助听装置

写 力 □是 □否 右耳

事

项 左上肢

躯干和颈部

左下肢

运动功能障碍

□有 □无

上

肢

右上肢

下 肢 右下肢

双下肢缺失或者丧失运动功能障碍是否能够自主坐立 □是 □否

申请人签字： 医生签字：

申请日期：