机电类特种设备定期检验申请单模板.docxVIP

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  • 2023-12-28 发布于上海
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机电类特种设备定期检验申请单模板.docx

机电类特种设备定期检验申请单

编号:

申请单位

申请人证照编号

联系人

联系电话

设备类型

电梯□

起重机□

轻小型□索道□游乐设施□ 其它□

施工类型

安装□

改造□

重大维修□ 定期□

设备地址

制造单位

施工(维保)单位

资格证书编号

确认竣工日期

上次检验日期

产权(使用)单位(盖章)

序 设备名称号

设备注册代码

(定期)

数量(台)

型号 提升 层站(电梯)速度 起重量(起重机)

备注

申请人(签章) (公章) 年 月 日

注意事项:

根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可,应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况,并对其申请材料实质内容的真实性负责。”的规定,申请人对提供材料的真实性负责,并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。

在安全检验合格有效期界满前1个月提出定期检验申请

上表应打印或用钢笔填写,除“编号”外不允许有空项。

本表由申请人填写一份。

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