机电类特种设备定期检验申请单模板.docxVIP

机电类特种设备定期检验申请单

编号：

申请单位

申请人证照编号

联系人

联系电话

设备类型

电梯□

起重机□

轻小型□索道□游乐设施□ 其它□

施工类型

安装□

改造□

重大维修□ 定期□

设备地址

制造单位

施工（维保）单位

资格证书编号

确认竣工日期

上次检验日期

产权（使用）单位（盖章）

序 设备名称号

设备注册代码

（定期）

数量（台）

型号 提升 层站（电梯）速度 起重量（起重机）

备注

申请人（签章） （公章） 年 月 日

注意事项：

根据《中华人民共和国行政许可法》第三十一条“申请人申请行政许可，应当如实向行政机关提交有关材料和反映真实情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。”的规定，申请人对提供材料的真实性负责，并承担因提供不真实材料而产生的法律后果。

在安全检验合格有效期界满前1个月提出定期检验申请

上表应打印或用钢笔填写，除“编号”外不允许有空项。

本表由申请人填写一份。