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食管癌术后家庭肠内营养治疗

年龄［填空题］*

性别［单选题］*

。男

。女

您的家庭居住地？［单选题］*

。城市

。农村

您的文化程度？［单选题］*

。小学及以下

。中学（初中或高中）

。大专

。本科

。硕士及以上

您的婚姻状况？［单选题］

。未婚

。已婚

。离异

。丧偶

。无（独居）

。配偶

。子女

。父母

。保姆

。其他

您医疗费用支付方式？［多选题］*

□全自费

□新农合医保

口城镇医保

口商业医保

口公费医疗

□其他

您的家庭人均收入（元/月）？［单选题］

O2000以下

02000-3000

o3OOO-5000

o5OOO-10000

O10000以上

您平时就医是否方便？［单选题］*

。方便

。不方便

。很差

。较差

。一般

。较好

。非常好

您的生活、饮食习惯是（可多选）？［多选题］

□辛辣食物

口腌制食品（成菜、腊肉）

口高温饮食（功夫茶）

口经常吃蔬菜水果

口经常喝奶制品

口清淡饮食

口喜欢吃粗糙偏硬食物（如烧饼等）

口吃饭细嚼慢咽

口进食速度快

口吸烟

口经常饮酒

口经常暴饮暴食

您的肠内营养方式［单选题］*

。口服

。口服+管饲

。全管饲

肠内营养并发症［单选题］*

。胃肠道并发症

。带管并发症

。无

营养制剂［单选题］*

。家庭匀浆膳

。要素膳

。免疫营养制剂

出院准备度量表

对于出院返家，您的身体状况准备的如何［单选题］*

完全没准备好准备得很好

完全