护理病例讨论记录.docx

  1. 1、本文档共11页,可阅读全部内容。
  2. 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
  3. 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  4. 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多

【下载本文档,可以自由复制内容或自由编辑修改内容,更多精彩文章,期待你的好评和关注,我将一如既往为您服务】

高州市人民医院

护理病例讨论记录

姓名:关凤庆 性别:男性 年龄:43岁床号:51 住院号:777340诊断:1、重症脑出血;2、高血压病2级极高危组,3、双肺感染

讨论时间:2014-12-22 讨论地点:神经内科一区示教室讨论主持人:

汇报病史:

张琦高责护士(神经内科):

患者于2014年12月16日因不省人事入院,诊断:重症脑出血,,入院后查体:T:36.9,HR:95次/分,SPO2:98%,R:21次/分,BP116097mmHg,呈浅昏迷状态,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射迟钝,右侧鼻唇沟变浅,伸舌不能配合,颈软,无抵抗。听诊双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性罗音,心律整,右侧肌张力增高,肌力检查不合作,估计右侧肢体肌力1级,左侧肢体肌力4级。吞咽困难,留置胃管,尿管,引流通畅。床边心电图提示正常,胸片提示:考虑双肺少量炎症,双仙胸腊稍增厚。,考虑重症脑出血,肺部感染,病情危重,遵医嘱给予吸氧,心电监护,q6h监测生命体征,甘露醇脱水减轻脑水肿,予醒脑静,胞磷胆碱营养神经,兰索拉唑护胃,抗感染,氧气雾化吸入平喘,解痉,改善脑代谢、利尿、化痰止咳,营养支持等治疗,并根据病情需要落实如下护理措施:1、痰多,在餐前及氧气雾化后叩背吸痰,保持呼吸道通畅,防窒息;2、落实生活护理:予口腔护理、会阴冲洗bid,每天床上擦浴后更衣,保持床单清洁平整;3、留置胃管鼻饲流质qid,喂食时摇高床头30~40度,防误吸;4、肢体按摩每天4~6次、每次10~20分钟,并上足托、防足下垂;5、申报压疮、上气垫床、设翻身卡,q2h翻身、叩背、防受压;6、使用尿管接尿;7、软垫垫高双足部,并注意下肢保暖及被动运动,防止下肢静脉血栓形成,;8、每天三餐前予汤匙压患者舌根中后部促进患者做吞咽动作。现患者病情相对稳定,生命体征平稳,神志较前转清,呼之可配合动作,左侧肢体肌力4级,右

.

.

PAGE2

PAGE2

医药护理

侧肢体肌力1级,呼吸平顺,无发热,痰量减少,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,心电监测提示:HR85次/分,SPO2:98%,R18次/分,BP140/100mmHg。继续低流量吸氧,心电监护,q6h监测生命体征。

主持人提出本次讨论目的:护士长(高责护士):

现急需解决的护理难题:1、吞咽功能未能恢复,仍需留置胃管鼻饲流质;2、清理呼吸道无效,痰多,咳嗽无力,有坠积性肺炎曲险;3、潜在皮肤受损的危险性;4、患者不能经口进食,营养摄入不足,存在营养失衡,5有功能废用综合征存在。

相关的专科小组成员发言:小组护士长:

根据前面有病情介绍,给患者翻身或使用便器时,动作轻柔,勿拖拉患者,避免擦伤患者皮肤,间歇性解除局部皮肤爱压,每二小时协助翻身一次,保持功能位。

护士

护理中应注意每月鼻饲温开水1500-2000ml左右,保持每日尿量在1500ml

以上,达到生理性冲洗,留置尿管期间,每日进行会阴冲洗2次,以清除局部细

菌,保持尿袋低于膀胱区,避免尿液返流,观光尿量,颜色,性质是否有改变,

如有异常,及时处理。

池金美护士

根据病情在床上被动运动→床上主动运动→床边活动→下床活动的次序进

行,做到适中,被动运动的幅度由大关节到小关节,按摩以轻柔缓慢的手法进行,

每日3-5次,每次10分钟,教会家属进行的锻炼方法,配合理疗,促进肢体功

能恢复。

主持人就讨论问题的解决方案作总结:

护士长:

综合各位护士的意见,该名患者的护理方案明确如下,1保持皮肤清洁,

预防压疮,2指导有效咳嗽排淡,防坠积性肺炎,3勤按摩肢体,4患者不能言

语,对病人进行语言康复训练,利用图书,字画等,从简单开始,5做好吞咽功

能锻炼,刺激舌根部。

护士长(签名): 记录者(签名): 日期: 年 月 日

文档评论(0)

tianya189 + 关注
官方认证
内容提供者

该用户很懒,什么也没介绍

认证主体阳新县融易互联网技术工作室
IP属地上海
统一社会信用代码/组织机构代码
92420222MA4ELHM75D

1亿VIP精品文档

相关文档