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[残疾人精准康复服务手册(儿童）]残疾人精准康复服

务手册

彩照服务手册使用说明1.本手册包括残疾人基本信息

、康复需求评估与转介记录和康复服务记录。

2.本手册由残疾人或其监护人妥善保管，不得转借他人，遗失请及时补办。

**县残疾人联合会(盖章)姓名性别民族联系电话家庭住址 ** 省 ** 市 ** 县(市、区) 监护人 姓名 与残疾人关系 监 护 人 联系电话 残疾类别 视力□ 听

力□ 言语□ 肢体□智力□精神□(多重残疾可多选)残疾等级一级

□二级□三级□ 四级□ 未定级□ 身份证号 残疾人证号 (持证必填)

残疾人基本信息 注：1.非持证残疾儿童可不填写残疾人证号；

2.本页由社区康复协调员填写。

康复需求评估与转介记录康复需求：

是否需转介：是□否□转介至：

（机构）（机构）评估机构名称：

评估人：

评估时间：

注：1.“康复需求”：参照附表《残疾人基本康复服务建议目录》 中的服务项目填写。

2.本页由评估机构或社区康复协调员填写。康复需求评估与转介记录康复需求：

是否需转介：是□否□转介至：

（机构）（机构）评估机构名称：

评估人：

评估时间：

康复需求评估与转介记录康复需求：

是否需转介：是□否□转介至：

（机构）（机构）评估机构名称：

评估人：

评估时间：

康复需求评估与转介记录康复需求：是否需转介：是□否□转介至：

（机构）（机构）评估机构名称：

评估人：

评估时间：

康复需求评估与转介记录康复需求：是否需转介：是□否□转介至：

（机构）（机构）评估机构名称：

评估人：

评估时间：

康复服务记录服务项目：项目单次服务经费：

辅助适配器具名称及型号：服务频次服务次数：

每次服务持续时间：

服务周期：

年月日至年月日经费总计：服务机构名称：

服务人员：

残疾人或监护人：

日期：

注：

“服务项目”：参照附表《残疾人基本康复服务建议目录》中的服务项目填写；

“服务频次”：指残疾人实际接受服务的频率及每次服务持续的时间；

“服务周期”：指残疾人接受“服务项目”中所注明服务的实际起止时间。

本页由康复服务机构填写，残疾人或监护人在其接受服务后须签字确认。

康复服务记录服务项目：项目单次服务经费：

辅助适配器具名称及型号：服务频次服务次数：

每次服务持续时间：

服务周期：

年月日至年月日经费总计：服务机构名称：

服务人员：

残疾人或监护人：

日期：

康复服务记录服务项目：项目单次服务经费：

辅助适配器具名称及型号：服务频次服务次数：

每次服务持续时间：

服务周期：

年月日至年月日经费总计：服务机构名称：

服务人员：

残疾人或监护人：

日期：

康复服务记录服务项目：

项目单次服务经费：

辅助适配器具名称及型号：服务频次服务次数：

每次服务持续时间：

服务周期：

年月日至年月日经费总计：

服务机构名称：

服务人员：

残疾人或监护人：

日期：

康复服务记录服务项目：项目单次服务经费：

辅助适配器具名称及型号：服务频次服务次数：

每次服务持续时间：

服务周期：

年月日至年月日经费总计：

服务机构名称：

服务人员：

残疾人或监护人：

日期：

康复服务记录服务项目：项目单次服务经费：

辅助适配器具名称及型号：服务频次服务次数：

每次服务持续时间：服务周期：

年月日至年月日经费总计：

服务机构名称：

服务人员：

残疾人或监护人：

日期：

康复服务记录服务项目：项目单次服务经费：

辅助适配器具名称及型号：服务频次服务次数：

每次服务持续时间：

服务周期：

年月日至年月日经费总计：

服务机构名称：

服务人员：

残疾人或监护人：

日期：

康复服务记录服务项目：项目单次服务经费：

辅助适配器具名称及型号：服务频次服务次数：

每次服务持续时间：

服务周期：

年月日至年月日经费总计：

服务机构名称：

服务人员：

残疾人或监护人：

日期：

康复服务记录服务项目：项目单次服务经费：

辅助适配器具名称及型号：服务频次服务次数：

每次服务持续时间：

服务周期：

年月日至年月日经费总计：服务机构名称：

服务人员：

残疾人或监护人：

日期：

康复服务记录服务项目：项目单次服务经费：

辅助适配器具名称及型号：服务频次服务次数：

每次服务持续时间：

服务周期：

年月日至年月日经费总计：服务机构名称：

服务人员：

残疾人或监护人：

日期：

附表一残疾人基本康复服务建议目录（2016版）残疾类别服务对象服务项目服务内容及标准支付方式视力残疾盲人白内障复明手术白内障摘除术和人工