主治医师查房质量考核细则试行（二篇）.docVIP

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主治医师查房质量考核细则试行

一、查房纪律和注意事项分值____分

1三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

2主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。____分

3按规定时间查房，不得迟到、早退把握时间，一般在____分钟内。____分

4参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话。____分5参加人员禁止随地吐痰、吸烟和交头接耳或高声喧哗。____分

6查房过程中要遵守消毒隔离制度和保护性医疗制度如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行等。____分

二、查房程序和评分标准分值____分按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。

（1）背（分值____分，每小点____分）：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见印象和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。背诵陈述的标准：

①病历陈述符合病历书写的规范要求②病情观察周密，体征判断较准确③临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点⑤上级医师补充意见.

（2）查（分值____分，每小点____分）：主任医师进行五项检查：

①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告②检查病历质量③检查诊疗方案及医嘱执行情况④检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读⑤查询病人对疗效的感受和意见。

（3）问：（分值____分）结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。按“三问”，“三答”标准要求，即：

①针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师回答____分②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩____分；

③科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答____分。

（4）讲（分值____分）：主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：

①结合病例进行分析即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析（____分②结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料（____分）③结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评（____分）。

（5）解（分值____分每小点____分）。

①主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定②解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。

3.查房检测与评价采用____个项目加总检测评分法，由各考评专家检测被查人员的查房水平。检测内容包括：查房的组织纪律及“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。

附表：主任医师含副主任医师查房考核评分表科别：主查者：职称：工作年限：□年项目内容分值扣分及扣分理由得分队列有序（见图示）2纪把握时间____分钟之内2仪表端庄2律保持安静2严守保护性医疗及消毒隔离制度2病历陈述符合病历书写的规范要求2病情观察周密，体征判断较准确2背临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范2主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点2上级医师补充意见2询问症状、检查体征专科及相关体征，查看检验、检诊报告4检查病历质量4查检查诊疗方案及医嘱执行情况4检查医护人员“三基”水平包括影像资料及心电图等阅读4查询病人对疗效的感受和意见4针对病例诊疗的关键技术问题由主任提问，住院医师回答8问针对病历质量问题和医疗处置的质量问题进行提问、答辩6主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答6根据该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊15断及治疗的科学依据分析讲讲解国内外医学进展包括相关循证资料5对病历质量、病例的

疗效观察、服务质量以及可能存在的风险10及不安全因素，进行质量讲评。解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定5解解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。5总评：优（____分）良（____分）一般（____分）不及格（____分100以下）优□良□一般□不及格□主考官签名：注：对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要安排在医生办公室进行

主治医师查房质量考核细则试行（二）

实习医师汇报病情：患者陈长明，男性，____岁，因“头晕____月余，抽搐____次”，于____年____月____日收住院。患者近____月来，出现头晕，与体位改变有关，但无头痛，恶心，呕吐等，不伴发热。____天前癫痫大发作一次，在外院治疗后再未发作。但查头颅ct提示脑积水，为求进一步治疗来我院就诊，收住院。入院查体