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高处安全作业证
申请单位
作业单位
申请人
作业现场负责人
作业证编号
作业时间
自年月日时分始至年月日时分止
作业地点
B1罐区管道架
作业内容
拆除废弃管线
作业高度
10m
作业类别
二级登高作业
作业单位
xx公司
监护人
xxx
作业人
王XX
涉及的其他特殊作业
动火作业等
危害辨识
高处坠落、灼烫
序号
安全措施
确认人
1
作业人员身体条件符合要求
2
作业人员着装符合工作要求
3
作业人员佩戴合格的安全帽
4
作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用
5
作业人员携带有工具袋及安全绳
6
作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器
7
现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定
8
垂直分层作业中间有隔离设施
9
梯子、绳子符合安全规定
10
石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求
11
作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固
12
采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯
13
30m以上高处作业配备通讯、联络工具
14
其他安全措施：现场作业人员正确穿戴劳保用品
编制人：车间安全员或主任
实施安全教育人
作业现场负责人
生产单位作业负责人意见同意签字：车间主任年月日时分
作业单位负责人意见同意签字：作业单位负责人年月日时分
审核部门意见签字：年月日时分
审批部门意见同意签字：设备管理部门年月日时分
完工验收合格签字：车间主任或安全员年月日时分
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