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XXXX医院

院感防控督导检查表

（发热门诊、病房、门急诊、医疗废物）

一、发热门诊管理情况

序号检查内容与要求

1发热门诊的位置、标识、独立卫生间、通道分区及设备设施等是否符合规范

是否制定实操性强的预检分诊、工作人员防护、环境物体表面和物品消毒、污物

2

处理等指引并落实

3是否具备胸片或CT等辅助检查设备和用房

是否制定护送隔离病区或转院的患者交接流程图，且要求交接人员须在隔离病区

4

或指定区域脱除防护用品

发热门诊工作人员是否熟知医院感染防控相关知识及防护用品的正确穿脱流程操

5

作和手卫生要求

6发热门诊工作人员是否熟知预检分诊的流程并掌握相关问诊内容

7发热门诊就诊患者核酸检测结果报告时限是否能符合规定（4-6小时）

8医疗废物、医用织物管理是否规范

发热患者闭环管理情况（对照门急诊预检分诊处、发热门诊登记情况核实，一是

9

预检分诊处筛查出的发热患者的去向，二是发热门诊的就诊患者的管理情况）

二、门急诊管理情况

序号检查内容与要求

门急诊是否规范设置预检分诊点，指派有专业能力和经验的感染性疾病科或相关

1专业的医师，充实预检分诊力量，承担预检分诊任务，提高预检分诊能力。（国

内中高风险区是否知晓）

2是否查看患者健康码,患者是否佩戴口罩，是否对患者进行体温筛查

3发现发热患者及高度怀疑新冠肺炎患者规范转移到发热门诊就诊登记情况

门急诊是否备有医用外科口罩、体温表/体温计、流水洗手设施或手消毒液(不可

4

使用仅含氯已定成分的手消毒液)、病人基本情况登记表、医疗垃圾桶

工作人员是否穿工作服、戴工作帽和医用外科口罩，每次接触病人后立即行洗手

5

或手消毒情况

6就诊患者是否实行1米以上间隔候诊

7是否“一医一患一诊室”

8是否有预检分诊流程图，且预检分诊点操作人员熟知流程并掌握相关问诊内容

9各门诊分诊点和门诊医生熟知预检分诊流程并掌握相关问诊内容

10无码人员预检分诊登记本登记内容是否齐全

不具备检测能力的民营医院是否设置符合条件的留观室（有新冠肺炎相关症状的

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患者）

三、普通病房管理情况

序号检查内容与要求

科室医院感染管理小组负责本科室医院感染预防与控制工作，定期活动，资料完

1

整

本科室医院感染预防与控制管理制度、工作流程是否根据本科室工作、疫情防控

2

及时更新

3是否定期开展相关知识培训

4是否设置符合标准的隔离留观病房

5新住院患者及陪护人员是否严格按照规定进行核酸检测（持核酸检测结果住院）

8医疗废物分类收集，封口方式规范，标识清楚，交接记录项目齐全

9病区内病房（室）、治疗室等各功能区域内的房间应布局合理，洁污分区明确

新建、改建病房（室）宜设置独立卫生间，多人房间的床间距应大于0.8m,床单

10

元之间可设置隔帘，病室床位数单排不应超过3床;双排不应超过6床。

病区医务人员应按照医院要求配合医院感染管理部门开展医院感染及其相关监

11测，包括医院感染病例监测、医院感染的目标性监测、医院感染暴发监测、多重

耐药菌感染的监测等。

病区医务人员应按照医院要求报告医院感染病例，对监测发现的感染危险因素进

12

行分析，并及时采取有效控制措施。

如发现传染病疫情或者发现其他传染病暴发、流行以及突发原因不明的传染病

13时，应当遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院或者卫生计生行政部门规定的

内容、程序、方式和时限报告。

应根据病区采用的消毒方法，定期开展相应监测。使用不稳定消毒剂如含氯消毒

14剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方

可使用。

15采用紫外线灯