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护理质量与平安管理持续改良记录手册

病 区：神经内科一区年 度：2021年11月

护理质量与平安管理持续改良记录手册填写要求

1、病区成立以护士长为组长的护理质量与平安管理小组，并设有专职质控员。

2、?护理质量与平安管理持续改良记录手册?主要用于记录本病区护理质量管理与持续改良工作情况。

3、护理质量与平安管理持续改良记录由护士长负责，护士长或病区质控员负责填写。

4、记录手册要求登记的各项工作均已纳入质控检查内容，各病区须按要求及时记录。

5、?护理质量与平安管理持续改良记录手册?每月至少记录一次，根据存在问题制订整改措施，并进展效果评价，由护士长审阅后签字。6、记录手册采用活页设计，?手册?电子版可从我院OA系统下载，

各单张按需添加。记录手册每年换本，各病区应及时将旧手册装订好，并设立手册的保管和登记制度，在承受医院质量检查时能及时提供。

护理质量与平安管理持续改良记录手册填写内容

序号

主要工程

主管部门

1

临床护理平安与管理

护理部

2

护理〔病案〕质量管理

医疗质量管理科

3

患者满意度调查情况

4

送检标本质量与流程

5

合理用药与用药平安管理

药学部

6

临床用血管理

输血科

7

设备器材使用管理

设备器材科

8

病案归档管理

信息资料科

9

医院感染管理

感染管理科

10

治疗膳食管理

营养科

2021年南方医科大学珠江医院护理质量指标

序号

指标类别

指标名称〔★核心条款〕

标值

备注

1.

构造指标

护士配备比例

护理人员占卫技人员总人数：

【Ｃ】≥50%

临床一线护士占护士总数：

【Ｃ】≥95%

病房护士与实际开放床位之比

【Ｃ】≥∶1

【Ｂ】≥∶1〔床位使用率≥93%

【Ｂ】≥∶1〔床位使用率≥96%，平均住院日小于10天〕

手术室护士与手术间之比：

【Ｃ】≥3∶1

手术室护士人数与手术台比例：

【Ａ】≥∶1

手术室工作≤2年护士数占总数：

【C】≤20%

【B】≤10%

急诊科护师以上职称护士比例

【Ｂ】在岗≥70%ＩＣＵ护士人数与床位数之比

【Ｃ】≥2.5～3∶1

NICU护士人数与床位数之比

【Ｃ】≥∶1

血液透析护士配备数

2.

构造指标

每名护士平均负责病人数

普通病房：

【Ｃ】≤8人

NICU：

【Ｃ】≤6名普通患儿或≤3名重症患儿

【B】≤4名普通患儿或≤2名重症患儿

3.

构造指标

护理人员年离职率

【Ｃ】≤10%

【Ａ】≤5%

4.

构造指标

护士执业资格合格率★

【Ｃ】100%

5.

构造指标

本科及以上学历护士比例

≥35%

6.

构造指标

管理人员承受培训率

【Ｃ】≥80%，每人每年≥12学时

【A】有医院管理论文、专著发表

7.

构造指标

年度继续医学教育达标率

【Ｂ】≥90%

【A】≥95%

8.

构造指标

获得专科培训证书人数

9.

构造指标

护士工作环境及满意度

90%

10.

过程指标

患者腕带佩戴率★

100%

序号

指标类别

指标名称〔★核心条款〕

标值

备注

11.

过程指标

身份识别合格率

100%

12.

过程指标

转科交接身份识别合格率

100%

13.

过程指标

正确执行医嘱核对程序率

【Ｃ】≥90%

【Ａ】100%

14.

过程指标

输血前核对制度执行率★

100%

15.

过程指标

术前准备执行率

【Ａ】100%

16.

过程指标

手术标记执行率

【Ａ】100%

17.

过程指标

手术核查执行率★

【Ａ】100%

18.

过程指标

手卫生知识知晓率

【Ｃ】100%

19.

过程指标

手卫生依从性〔执行率〕

【Ｃ】100%〔手术室〕

【Ａ】≥95%

20.

过程指标

手卫生〔洗手〕正确率

【Ｃ】手卫生正确率100%(手术室、NICU等)

【B】洗手正确率90%

【A】洗手正确率≥95%

21.

过程指标

特殊药品存放符合率

【Ａ】100%

22.

过程指标

特殊药品标识符合率

【Ａ】100%

23.

过程指标

发药到口率

≥95%

24.

过程指标

标本采集合格率

【Ａ】≥95%

25.

过程指标

急诊标本送检合格率

≥95%

26.

过程指标

标本交接制度与流程知晓率

【Ａ】100%

27.

过程指标

危急值报告接收率

95%

28.

过程指标

危急值报告处置合格率★

100%

29.

过程指标

高危患者入院时跌倒、坠床风险评

估率

【Ｂ】≥90%

【Ａ】100%

30.

过程指标

跌倒、坠床等意外事件报告、处置

流程知晓率

【Ｂ】≥95%

31.

过程指标

高危患者入院时压疮风险评估率

【Ｃ】≥90%

【Ａ】100%

32.

过程指标

医疗平安〔不良〕事件报告件数★

〔每百张床位年报告〕

【Ｃ】≥10件

【Ｂ】≥15件

【A】≥20件

33.

过程指标

不良事件报告制度知晓率★

【Ｃ】10