新护理不良事件分析与对策.pptVIP

给药差错的现状在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78％。给药差错中有27.3％未及时上报。有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再补给，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。第23页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三案例8：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。第24页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三我院发生的跌倒、管道滑脱案例1、2、3、4、第25页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三您如何对待这些问题？讨论：第26页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三不良事件的原因分析个人观点系统观点第27页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三用系统观看待不良事件人仪器、设备环境工作流程、管理体系不良事件不良事件的发生是复杂多因素作用的结果第28页，讲稿共46页，2023年5月2日，星期三用系统观对待不良事件SHEL（事故分析法）模式对安全防范作用S：护士业务素质和能力H：护理工作场所E：临床环境L：相关当事人及他人应用SHEL模式，了解事故原因及事故发生的影响因素，