大学医学生见习内科学整理（图文并茂版）.docVIP

循环系统——高血压

概述：血压增高（≥140and/or90mmHg）的临床综合征，可导致靶器官（心、脑、肾）和视网膜损害。

病因：原发（95%）——复杂，遗传+环境；继发（5%）——独立明确的某种疾病

机制：1）交感亢进：导致心率、心排量↑

2）RAAS：ATII↑

3）钠潴留

4）内皮异常

5）胰岛素抵抗（IR）

6）其他：肥胖、烟酒

病理：1）心：高压→左室肥厚→心衰、缺血、猝死、室性失常

脑：高压→脑血管病→中风

肾：长期高压→肾硬化、肾衰

视网膜：严重时乳头水肿

临床：1）早期无症状，血压波动性

头痛：枕部搏动性为主

其他：心悸、嗜睡等

长期：心、脑、肾并发症（见上）

体征：主动脉瓣区S2亢进金属样，收缩期吹风样或早期喀喇音

检查：血（生化，尤肌酐）、尿（白蛋白）、ECG、眼底检查、动态血压监测（ABPM）

诊断：至少两次，理想120/80，130/85≤正常高值＜140/90≤轻度＜160/100≤中度＜180/110≤重度，单纯收缩期（140+/90-）

鉴别：肾实质病变（最常继发高血压）、肾动脉狭窄、大动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、醛固酮增多症、皮质醇增多症

1级

2级

3级

I

0危险因素

低

中

高

II

1~2危险因素

中

中

极高

III

3~危险因素or靶器官损害TODor糖尿病

高

高

极高

IV

相关临床症状ACC

极高

极高

极高

治疗原则：①降压——至少140/90，高危则尽量130/80；②预后——良好生活习惯

危险分层（见表）

1）低危：观察数月→可药物治疗

2）中危：观察数周→药物治疗

3）高危极高危：立即药物治疗

危险因素:血压、血脂、性别、家族史、腰围、体重、缺乏运动、吸烟、C反应蛋白等

非药物治疗：

减肥、饮食（限Na，补K，补Ca，高纤低脂），适度饮酒和运动

药物治疗：

剂量递增，合理联用（见图）

利尿剂：利尿降压，平缓持久，如噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂

β阻：降低心排量，如XX洛尔

CCB：降低收缩力，如XX地平、维拉帕米

ACEI：抑制ACE，减少AT，如XX普利

ARB：XX沙坦

α阻：不独用,如哌唑嗪导致体位性低血压

高血压危象：

包括急症（＞180/120，靶器官衰竭）和亚急症（不伴靶器官衰竭）

临床常用静注硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等

脑出血：严密监测下降压，避免加重脑缺血\水肿

脑梗死：不处理

急性冠脉综合征：降压至疼痛消失，尤舒张压

急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油

循环系统——心衰

心衰（HF）：心脏器质性或功能性病变导致心功能不全的临床综合征，又称充血性心衰(CHF)

心功能不全：包括有症状（即HF）和无症状

病因：1）基本病因：①原发心肌损害——最常见冠心病心肌缺血\梗死

②负荷过重——循环高压瓣膜异常，瓣狭→后负荷↑，瓣闭→前负荷↑

2）诱因：①感染——老幼常见呼吸道感染

②心律失常——房颤、室速等

③过度劳累

④摄钠过多

⑤治疗不当

病理：1）代偿机制：①Frank-Starling机制：前负荷↑→回心血量↑→心室扩张排量↑

②心肌肥厚

③神经-体液代偿：交感-肾上腺激活，RAAS激活，细胞因子水平变化

2）心肌损害和心室重构

分型：①急\慢性；②左\右\全（左最多）；③收缩\舒张期；④高\低排量

慢性心衰

临床：

左心衰：①肺淤血→劳作\端坐\夜间阵发呼吸困难；②心排量↓→体力下降、心动过速

体征：①湿罗音；②左室大、心尖舒张早期奔马律

右心衰：体静脉淤血→各器官功能异常

体征：①肝颈返流征；②右室大、三尖瓣收缩期杂音；③其他：如胸水腹水

全心衰

NYHA心功能分级：I（体力活不受限）→II（体力活轻度受限）→III（体力活明显受限）→IV（无法体力活）

治疗原则：多休息少摄钠，病因治疗，合理用药（利尿剂、ACEI、ARB、正性肌力药物）

病因治疗：查明病因，消除诱因

一般治疗：生活方式

药物治疗：ACEI、ARB、利尿剂、β阻、正性肌力药物、醛固酮拮抗剂

其他治疗：起搏器、手术

NYHA分期

ClassI（BenefitRisk）

ClassIIa（BenefitRisk）

ClassIIb（Benefit≥Risk）

ClassIII（Benefit≤Risk）

StageA（高危人群）

控制高血压\血脂、糖尿病、动脉粥化，戒烟酒毒

ACEI（耐受者ARB）→糖尿病、动脉粥化、高血压

StageB（器质性病变）

β阻、ACEI（耐受者ARB）

ACEI、ARB对于高血压

地高辛、营养素、CCB

StageC（B+心衰史）

利尿剂、β阻、ACEI（耐受者ARB）

醛固酮拮抗剂（短期监测血钾）

洋地黄

激素、营养素、