放射工作人员职业健康检查信息表2023年模板.docxVIP

放射工作人员职业健康检查信息表2023年模板

姓名

性别

联系电话

工作单位

身份证号

体检类别

上岗前□在岗期间□离岗时□应急照射□事故照射后□

（说明：请在相应类别的“□”内打“√”）

职业病危害因素

x射线□γ射线□其它其它职业病危害因素

科室/部门

工种

照射源

1核燃料循环

铀矿开采□铀矿水冶□铀浓缩与转化□燃料制造□

反应堆运行□燃料后处理□核燃料循环研究□其它□

2医学应用

诊断放射学□牙科放射学□核医学□放射治疗□

介入放射学□其它□

3工业应用

工业辐照□工业探伤□发光涂料工业□放射性同位素生产□

测井□加速器运行□其它□

4天然源

民用航空□煤矿开采□其它矿藏开采□石油和天然气工业□

矿物和矿石处理□其它□

5其它

教育□兽医学□科学研究□其它□

放射工作职业史：（请按用人单位、放射危害因素名称、接触起始时间列出）

非放射工作职业史:（请按用人单位、职业病危害因素名称、接触起始时间列出）

目前不适症状：无□;有□

既往病史:无□;有□

吸烟史:无□;有□。饮酒史：无□;有□。

生育史：（如有异常请填写）

月经史：正常□;异常□、是否怀孕：否□;是□。（女性填写）

声明：本人所填写情况属实，且了解本次体检项目，同意进行体检，如有虚假，由此产生的后果本人愿意承担全部责任。同意医疗机构将检查结果告知本人工作单位，并由单位将体检结果转交给本人。

受检人签名:

年月日

用人单位盖章：

年月日