卫生部三级综合医院复审(医学装备科支撑材料).xlsVIP

第6章

人员培训记录

加强特种设备管理。

1.有管理制度和管理人员岗位职责。

2.有操作规程,专人负责,作业人员持证上岗,有相关操作记录。

4.年检合格,并公示年检标签。

1.定期进行培训教育,有三级安全教育卡。

2.主管职能部门有完整的特种设备清单和档案资料,有监管记录。

特种设备完好率100%。

6．9．1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装置）。

建立医学装备管理部门。

1.根据“统一领导、归口管理、分级负责、责权一致”原则建立院领导、医学装备管理部门和使用部门三级管理制度,成立医学装备委员会。

持续改进有成效。

【B】符合C,并

3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

评审标准

评审要点

【C】

【B】符合C,并

【A】符合B,并

各项工作记录完整。

4．22．4．2

在用水处理设备的前处理和反渗机运转正常，供应充足的反渗水。

1.水处理设备符合国标要求。

2.有设备档案与记录,至少包括水处理设备的出厂信息(技术信息和操作信息)、消毒和冲洗记录、出现的问题和定期维修记录。

3.反渗水供应线路上不设开放式储水装置,防止二次污染的措施。

4．22．4．3

各种透析器材管理符合要求。

1.各种透析器材符合国家标准,存放在符合条件的库房内。

3.使用前认真检查,无过期、破损现象。

4.记录相关的不良反应,并有应对处理流程。

医院感染管理与主管部门对问题与缺陷改进情况进行追踪与成效评价,有持续改进。

4．16．2．3

实验室配置充分的安全防护设施。

1.根据工作人员的不同工作性质,按照行业规范进行充分的个人防护。

2.配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材,并保证以上设施可正常工作。

3.设立适当的警示标识,对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。

4.如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测,保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。

5.对相关人员进行培训。

1.根据实验等级设置个人防护,能执行。

2.实验室出口处设有专用手部消毒设备。

3.各种设施定期维护,保障正常。

实验室安全防护到位,有实验室工作人员健康档案管理。

为临床提供准确的计量设备,无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。

医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志,100%在有效期内。

6．9．5有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。

6．9．5．1

建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。

1.有医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度与程序。

2.医疗设备操作人员经过相应设备操作培训。

1.有医疗设备操作手册并随设备存放,供方便查阅。

2.有设备操作人员的考核记录。

职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告,规范使用,减少误操作,提高设备的使用周期。

6．9．6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。

6.9.6.1

建立保障装备的管理制度与规范。

1.有保障医学装备使用管理相关制度和规范。

3.有全院装备清单和具体保障要求与规范。

1.有医学装备保障情况的登记资料,信息真实、完整、准确。

2.有医学装备故障维修情况的分析报告,用于指导装备的规范使用。

有根据对装备使用监管分析提出整改措施并得到落实。

用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。（★）

2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。

主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。

急救类、生命支持类装备完好率100%。

6．9．6．3

建立全院保障装备应急调配机制。

1.建立医学装备应急预案的应急管理程序,装备故障时有紧急替代流程。

2.优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配。

3.医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。

有装备应急调配演练和监管。

有根据监管提出整改措施并得到落实。

【C】

1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。

3.定期对有关设备设施进行检测。

主管部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价,有记录。

4．21．1．2

有满足介入诊疗需求的导管室、大型影像诊断设备及诊断技术人员。

1.有血管造影或介入导管室,设置符合诊疗技术管理规范。

(1)操作室使用面积符合放射防护及无菌操作等相关要求。

(2)有多功能监护系统和心、肺、脑抢救复苏设施、急救药品。

(3)配备800mA,120KV以上并具有电动操作功能、数字减影功能和“路途”功能,影像质量和放射防护条件良好的血管造影机,并配备高压注射器。

2.有磁共振(MRI)、计算机X线断层摄影(CT)