膀胱镜检查记录和膀胱镜检查知情同意书.docxVIP

安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）

膀胱镜检查记录

姓名： 性别：①男②女 年龄： 岁 门诊号/住院号：

手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物、双J管取出术，④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石碎石术，⑥ ；

麻醉方式：①0.5%丁卡因，②2%利多卡因，③其他 ；

膀胱镜号：F ；置镜情形：①顺利，②失败，③受阻，部位 。

检查结果

膀胱容量： ml；残余尿： ml；膀胱尿：①浅黄色，②鲜红色血尿，③暗红色血尿，④乳白，⑤其他 ；

膀胱壁：

三角区：

膀胱颈：

尿 道：

输尿管开口形状 喷尿色样

输尿管开口

形状 喷尿色样

输尿管插管

大小 置管情形

肾盂尿 其他

色样

左

F

右

F

其他操作：

初步诊断： 处理意见：

医师： 日期：

安徽省肿瘤医院（安徽省立医院西区）

姓名：

膀胱镜检查知情同意术

性别：①男②女 年龄： 岁 门诊号/住院号：

手术名称：①膀胱尿道镜检查术，②膀胱镜逆行插管术，③膀胱镜异物，双J管取出术，④膀胱镜活检术，⑤膀胱镜取石碎石术，⑥ ；

手术医师：

麻醉方式：①局部浸润麻醉，②椎管内麻醉，③气管内麻醉术中术后可能出现的并发症及手术风险：

麻醉意外致心率失常、心绞痛、低血压，甚至心跳、呼吸骤停等；

麻醉药物过敏、麻醉药物中毒；

尿道及膀胱损伤；

术中术后可能出现血尿；

术后出现尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛；

术后发热（尿道热）；

术后腰痛；

肾积脓，败血症；

逆行插管失败，D-J管置入失败；

D-J管等异物取出失败；

术中术后出现现代医学技术无法预料的意外；

检查中发现膀胱尿道内有结石或新生物，需取石或取活检，将另行加收费用。以上内容共 条

患者 因病情需要性上述手术（检查），手术医师在手术前已向我们详细讲明有关检查的必要性、手术的风险及术中、书后可能出现的并发症，我们完全理解并知情，经过慎重考虑，我们 行此手术，并愿意承担手术风险及术中术后可能出现的各种并发症，且承担所发生的治疗费用，特签字为证。患者及代理人签名： 与患者关系： 医师签名：

日期：